兽医诊室病史记录规范.pptxVIP

诊室工作程序（一）诊室的准备工作（二）问诊专业用语（三）病史记录（四）病例诊断记录

（三）病史记录基本要求初步的一般性病史信息可制成表格由宠物主人在接待处填写。或由兽医或其他工作人员采用提问的方式向主人询问，问题涉及一般性的和更详细的。一般的询问可由动物医院/诊所其他工作人员来完成，而更详细的问题由兽医来询问，兽医助理应该了解需要收集哪些信息以及由谁来记录病史。

病史内容的一般性解释分为三部分，主诉、医疗史和生活环境史。后两项一般在首次就诊和客户信息更新时做记录。主诉病史在每次就诊时记录。

（一）主诉病史是患病动物前来就诊的原因何时发现生病或受伤的，尽量提供确切时间。主人观察到的情况：帮助主人系统性地回顾(皮肤、肌肉和骨骼、胃肠道、泌尿生殖道、心肺系统、神经系统和感官系统)，这样可减少遗漏信息。病情的发展情况：好转、稳定或恶化。做过何种治疗，效果如何。

（二）医疗史包括以前罹患的所有疾病：患过何种疾病和受过何种伤，包括对其治疗和疗效。做过哪些手术及手术时动物的年龄。疫苗接种情况：类型和时间。是否做过实验室检查和影像学检查

5.驱虫情况专业的口腔和牙齿护理情况永久的身份证明：文身或电子芯片号码。该.过去和现在的用药情况：药名、药量和使用频率、用药时间。

（三）生活环境史涉及到患病动物的家庭环境和日常照料家里的其他宠物现在的健康状况，与其他宠物的关系。谁负责宠物的日常照料?何时以及怎样照料?家里的其他成员与宠物的关系。将宠物饲养于室内还是室外?是否出去旅行过?何时?何地宠物一般的做什么运动，频率以及每次持续时间。

6.宠物睡觉习惯和地点。7.饮食状况：食物的种类、数量以及饲喂的频率。该.排便情况：频率和粪便性状(颜色、形状、气味)。详.饮水状况：24h内的饮水量、水的来源和供给情况。10.排尿情况：尿液外观、气味、频率、尿量、排尿地点以及排尿姿势。

11.预防保健：何时做过何种预防?处方还是非处方?牙齿护理：频率、方式以及使用的产品。美容：频率、方式以及使用的产品。行为：训练水平、频率以及方法，有无任何行为问题。

15.繁殖史未绝育雌性动物最后的发情期、发情频率和持续时间、是否交配、怀孕频率、一窝产仔数以及并发症。未去势雄性动物：交配情况、交配频率以及使雌性动物受孕次数。如果动物已经绝育或者去势，那么记录手术时间和当时动物的年龄。

一般性提问可引出更详细的询问。动物主人的回答可提示询问的方向。完整记录病史的重要性怎么强调也不过分。兽医助理应该知道谁有权了解哪部分病史内容以及了解多少内容。记住：不要逾越职责范围。

病史纪录工作流程一、准备工作了解动物医院／诊所对员工的要求以及动物医院／诊所的工作流程。了解兽医助理在记录任何病史中所担任的角色。养成提问题的习惯。使用签字笔。书写清晰。

二、操作步骤和客户讲话时要面对客户。仔细听客户的回答。如有必要，可反问确认。记录完主诉后立即进入下一步。对于新就诊患病动物，在记录完主诉后要记录医疗史和生活环境史，标题要写清楚。

5.对于复诊患病动物，要询问家庭状况和日常照料是否有变化。确认在两次来本院就诊之间的过渡时期是否在其他动物医院／诊所接受过治疗。6.记录关于患病动物医疗和身体情况的任何特殊的情况。这些额外信息通常很有用。

三、补充要求请有经验的同事从全面性和合理性方面来评价你的病史记录。必须花时间来练习记录完整和准确的病史，而且记录还要有系统性。过分自信和仓促会导致病史记录散乱和不准确。