流感接种疫苗知情同意书.docx

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流感接种疫苗知情同意书

一、疫苗基本信息

本流感疫苗通用名称为“四价流感病毒裂解疫苗”(或根据实际接种疫苗类型调整为“三价流感病毒裂解疫苗”),主要成分为灭活的流感病毒抗原(包含两种A型流感病毒株和两种B型流感病毒株,具体型别以当年国家药品监督管理局批准的生产株为准),辅料包括磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、氯化钠、甲醛、聚山梨酯80等(具体成分以疫苗说明书为准)。疫苗规格为每剂0.5ml(适用于≥36月龄人群)或0.25ml(适用于6-35月龄婴幼儿),剂型为注射用液体,生产企业为XX生物制品有限公司(需根据实际接种疫苗替换),药品批准文号为国药准字SXXXXXXXX。

本疫苗通过肌肉注射方

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