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多发性脑梗死护理查体

目录

CATALOGUE

01

病史采集

02

神经系统评估

03

生命体征监测

04

风险因素分析

05

并发症预防

06

护理干预措施

PART

01

病史采集

既往疾病史回顾

高血压及心血管疾病

需详细询问患者是否有高血压、冠心病、心律失常等病史，评估其对脑血管的影响程度及潜在风险因素。

糖尿病与代谢异常

脑血管事件史

重点了解患者血糖控制情况，包括是否合并糖尿病肾病、周围神经病变等并发症，分析其对脑梗死发生的促进作用。

记录既往脑梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）或脑出血事件，明确病变部位、次数及遗留功能障碍情况。

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发病时间线梳理

症状起始特征

询问患者或家属首发症状（如肢体无力、言语障碍、眩晕等），记录症状的突发性、进展速度及是否伴随意识障碍。

病情演变过程

了解发病前是否有感染、脱水、情绪激动或药物调整等诱因，辅助判断病因机制。

梳理症状加重或缓解的时间节点，明确是否存在阶梯式恶化或波动性表现，以鉴别栓塞性或血栓性病因。

诱发因素分析

用药史评估

抗凝与抗血小板药物

核查患者是否规律服用阿司匹林、氯吡格雷或华法林等药物，评估用药依从性、剂量及是否存在出血倾向。

中药与保健品使用

询问患者是否自行服用活血化瘀类中药或保健品，避免其与常规治疗药物产生相互作用。

降压与降糖药物

记录当前降压/降糖方案（如ACEI类、胰岛素等），分析药物控制效果及与脑梗死的相关性。

PART

02

神经系统评估

通过睁眼反应、语言反应和运动反应三个维度综合评分，量化患者意识障碍程度，分数越低提示脑功能受损越严重。

意识状态检查

格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估

观察瞳孔大小、对称性及对光反射灵敏度，异常表现可能提示脑干或颅内压增高病变。

瞳孔对光反射测试

通过按压眶上神经或指甲床，评估患者对疼痛的定位、躲避或去大脑强直等异常运动反应。

疼痛刺激反应

运动功能测试

病理征检测

巴宾斯基征、霍夫曼征等阳性结果提示锥体束受损，需结合影像学明确梗死范围。

03

通过指鼻试验、跟膝胫试验观察动作协调性，小脑梗死患者常出现意向性震颤和辨距不良。

02

共济运动检查

肌力分级评估

采用0-5级标准评估四肢肌力，重点关注偏瘫侧肢体是否存在肌张力增高或腱反射亢进等上运动神经元损伤体征。

01

自发语言观察

要求患者命名常见物品或复述句子，Wernicke区受累者可能出现语义错误但语音流畅。

命名与复述测试

听理解能力检查

通过执行复杂指令（如用左手摸右耳）判断感觉性失语，提示颞叶皮层梗死可能。

评估是否存在构音障碍、失语或言语流畅性异常，Broca区梗死表现为非流畅性失语伴语法错误。

言语能力评估

PART

03

生命体征监测

采用24小时动态血压监测仪，记录患者昼夜血压波动情况，重点关注收缩压与舒张压的差值变化，评估脑血管自动调节功能是否受损。

动态血压监测

需测量双侧上肢血压，若差值超过正常范围（通常为10mmHg），提示可能存在锁骨下动脉狭窄或主动脉夹层等血管病变风险。

双侧血压对比

通过触诊桡动脉、足背动脉等外周脉搏，观察是否存在脉搏减弱、不对称或房颤导致的节律绝对不齐，这些均可能影响脑灌注。

脉搏强度与节律

血压与脉搏记录

呼吸频率观察

重点关注潮式呼吸、长吸式呼吸等病理性呼吸模式，此类表现可能提示脑干梗死累及呼吸中枢，需紧急干预。

异常呼吸模式识别

结合脉搏血氧仪数据，若呼吸频率增快伴SpO₂下降，需警惕肺栓塞或吸入性肺炎等并发症。

血氧饱和度联动分析

观察胸锁乳突肌、肋间肌是否参与呼吸运动，辅助判断是否存在呼吸肌疲劳或膈神经受损情况。

辅助呼吸肌评估

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02

03

体温监测标准

中枢性发热鉴别

持续监测肛温或鼓膜温度，若体温骤升且无感染证据，可能为下丘脑梗死导致的中枢性高热，需采用物理降温联合药物干预。

低温风险防控

老年患者易出现低体温（36℃），需加强保暖并排查甲状腺功能异常，低温可能加重脑缺血损伤。

体温波动曲线

绘制每小时体温变化曲线，突发性波动可能提示继发感染或自主神经功能紊乱，需完善炎症指标检测。

PART

04

风险因素分析

动态血压监测

需结合眼底检查（视网膜动脉硬化分级）、心脏超声（左心室肥厚指数）及尿微量白蛋白检测，综合判断高血压对心、脑、肾等靶器官的损害程度。

靶器官损害评估

继发性高血压鉴别

针对年轻患者或难治性高血压，需筛查肾动脉狭窄（肾动脉超声）、原发性醛固酮增多症（血浆醛固酮/肾素活性比值）及嗜铬细胞瘤（24小时尿儿茶酚胺）等继发因素。

建议采用24小时动态血压监测技术，评估昼夜血压波动规律，识别隐匿性高血压或夜间高血压现象，此类患者卒中风险显著增加。

高血压筛查要点

糖代谢异常分层

除空腹血糖外，应完善口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和糖化血红蛋白（HbA1c