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工伤职工停工留薪期确认鉴定申请表-模板.docxVIP

工伤职工停工留薪期确认鉴定申请表-模板.docx

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    编号：

    工伤职工停工留薪期确认鉴定申请表

    被鉴定人姓名

    性别

    出生年月

    贴相片

    身份证号码

    受伤时间

    年月日

    用人单位名称

    被鉴定人联系电话

    手机

    用人单位经办人姓名

    联系电话

    用人单位通讯地址：邮政编码

    鉴定项目

    □停工留薪期确认。（注：请在需鉴定的项目前打√）

    申请人签字：与被鉴定人的关系（）年月日

    承诺

    本人承诺所提交的病历资料真实有效。

    承诺人：

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