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××海洋（与渔业）厅（局）/国家海洋局×海分局
海洋生态损害国家损失索赔函（样式）
××赔函〔20××〕××号
×××单位（个人）：
地址：
经查，你单位（个人）的以下行为(时间、地点、污染行为的描述)
导致海域海洋生态严重破坏，造成国家重大损失，依据《中华人民共和国海洋环境保护法》第九十条第二款、《海洋生态损害国家损失索赔办法》的规定及《海洋生态损害评估技术指南》，根据×××单位年月日评估结果，拟对你单位（个人）索赔人民币元整（￥）。
请你单位（个人）在收到本索赔函后7个工作日内主动与我局联系赔偿事宜，双方协商一致后签订赔偿协议，并按照协议规定的方式、程序和期限履行赔偿责任。
如逾期未得到你单位（个人）回复，我局将考虑通过仲裁、诉讼等方式要求你单位（个人）履行赔偿责任。
本局地址：邮政编码：
联系人：电话：
（盖章）
年月日
接收情况：
已于年月日时分收到××赔函〔20××〕××号索赔函。
接收人签字：
（盖章）
注：本文书一式两份。一份交当事人，一份存档。
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