牙周病病历书写范文.pptx

牙周病病历书写范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病历概述

2.牙周检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗计划

6.治疗经过

7.患者教育

8.预后评估

01病历概述

病历编号病历编号构成病历编号由科室代码、年份、序号三部分组成，如口腔科病历编号可能为“KQ2023001”，其中KQ代表口腔科，2023代表年份，0001代表该科室2023年的第1个病历。编号唯一性每位患者的病历编号唯一，确保了病历资料的管理和追溯的准确性。例如，即使同一科室不同年份的病历编号可能相同，但由于包含了科室代码和年份信息，仍然能够区分。编号格式规范病历编号格式需严格按照医院规定的格式执行，通常由6-8位字符组成，包括数字和字母。例如，某医院的病历编号可能为“K，其中KY代表医院简称表该医院的序号。

患者信息姓名年龄患者姓名和年龄是基本资料，如“张三，男，35岁”。年龄可以帮助医生评估患者的牙周健康状况和治疗方案。联系方式记录患者的联系电话和电子邮箱，如“手机：138xxxx5678，邮箱：zhangsan@”，便于后续联系和沟通。身份证号患者的身份证号码，如，用于身份验证和医保信息核对，确保病历信息的准确无误。

主诉牙龈出血患者主诉牙龈经常出血，特别是在刷牙或咀嚼食物时，已持续3个月，出血量较多，有时伴有轻微疼痛。牙齿松动患者反映牙齿逐渐松动，尤其在咀嚼硬物时明显，松动程度不一，最松动牙齿松动度为2度。牙龈红肿患者主诉牙龈红肿，有时伴有脓性分泌物，尤其在早晨醒来时更为明显，牙龈肿胀范围涉及上、下颌前牙区，局部有触痛感。

现病史病情发展患者自述牙龈出血情况自半年前开始，起初为偶发，近3个月来出血频率增加，刷牙时尤为明显。治疗经过患者曾在外院就诊，诊断为牙周炎，接受过多次刮治和消炎治疗，但症状未得到明显改善。生活习惯患者平时饮食偏硬，喜欢嚼口香糖，且刷牙习惯不佳，使用软毛牙刷，每天刷牙次数不足两次。

02牙周检查

牙周状况描述牙龈状况患者牙龈普遍呈红肿状态，部分区域出现牙龈萎缩，牙龈缘不整齐，探诊出血明显，探诊深度超过3mm。牙周袋深度牙周袋深度普遍在5-7mm之间，个别牙位达8mm，探诊时患者有不适感，部分区域可触及牙槽骨硬板。牙齿松动度牙齿松动度分级为Ⅰ-Ⅱ度，牙齿松动不伴有剧烈疼痛，但患者自述咀嚼功能有所下降，尤其在咬硬物时。

牙松动度检查松动度分级牙松动度检查采用国际牙科联合会（FDI）标准进行，根据松动度将牙齿分为0-5级，本例中患者牙齿松动度主要分布在Ⅰ-Ⅱ级。松动原因分析牙松动原因可能与牙周炎、牙龈萎缩、牙槽骨吸收等因素相关，具体需结合牙周状况进一步分析。患者松动牙齿主要为上颌前牙和下颌第一磨牙。松动程度描述在牙松动度检查中，患者牙齿的松动幅度较小，移动距离不超过1mm，但在咬合时有明显的不稳定感，需注意防止牙齿进一步松动。

牙槽骨吸收情况吸收程度通过X光片观察，患者牙槽骨吸收程度为轻度，牙槽嵴高度平均降低2-3mm，骨密度尚可，未出现明显骨裂。吸收范围牙槽骨吸收主要发生在上颌前牙和下颌第一磨牙区域，左右两侧对称，吸收范围较广，但未涉及牙根尖部。吸收原因牙槽骨吸收可能与牙周炎、不良口腔卫生习惯等因素有关，患者有长期刷牙不彻底、饮食偏硬等不良习惯，加速了牙槽骨的吸收。

牙周袋深度测量测量方法牙周袋深度测量采用牙周探针，患者取坐位，头略后仰，测量每个牙位的近中、正中和远中三个方向，记录最大深度。测量结果测量结果显示，患者牙周袋深度普遍在5-7mm，个别牙位达到8mm，提示牙周炎症较重，需要及时治疗。临床意义牙周袋深度是评估牙周病严重程度的重要指标，深度越大，表明牙周炎症越严重，对牙槽骨的破坏也越明显。

03辅助检查

影像学检查X光片分析通过X光片，可见牙槽骨吸收情况，骨密度降低，牙周袋深度加深，有助于评估牙周病的严重程度和发展趋势。全景片检查全景片显示全口牙齿及牙周状况，有助于发现隐蔽的牙周问题，如牙齿间隙、根尖周病变等。CBCT扫描CBCT扫描可提供更详细的牙槽骨三维图像，精确测量牙槽骨高度和宽度，对复杂病例的诊断和治疗规划至关重要。

血液检查炎症指标血液检查显示，患者C反应蛋白（CRP）水平升高至8mg/L，提示体内存在急性炎症反应。白细胞计数正常，但中性粒细胞比例略高，表明可能存在感染。免疫指标免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白G（IgG）水平在正常范围内，但免疫球蛋白M（IgM）轻度升高，可能与牙周病相关免疫反应有关。肝肾功能肝肾功能检查结果正常，血清肌酐、尿素氮等指标均在正常参考范围内，排除全身性疾病对牙周病的影响。

细菌学检查牙周致病菌细菌学检查结果显示，患者口腔中存在多种牙周致病菌，如牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌等，这些细菌与