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新患儿入院评估

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CATALOGUE

02

病史采集

01

基本信息核实

03

体格检查

04

诊断评估

05

护理需求分析

06

风险评估与后续

基本信息核实

01

患者身份核对

通过核对患儿姓名、病历号及身份证件（如出生证明），确保患者身份与医疗记录完全一致，避免因信息错误导致的医疗差错。

姓名与病历号匹配

年龄与性别确认

既往就诊记录关联

准确记录患儿年龄及性别，为后续诊疗方案制定提供基础依据，同时需注意核对监护人提供的身份证明文件。

查询患儿既往在本院或其他医疗机构的就诊记录，整合病史信息，确保诊疗连续性。

记录首诊医生的初步诊断意见或转诊机构提供的病情摘要，明确入院目的（如进一步检查、紧急治疗等）。

初步诊断与转诊信息

根据患儿症状（如呼吸困难、意识障碍等）判断入院紧急程度，优先安排危重患儿接受救治。

紧急程度评估

入院原因记录

登记监护人姓名、身份证号、电话号码及住址，确保紧急情况下能及时联系，同时需核实监护人与患儿关系。

监护人身份及联系方式

若监护人非父母，需提供法定监护证明文件（如法院判决书、委托书等），避免法律纠纷。

法定代理权限确认

了解患儿是否有特殊护理需求（如过敏史、残疾辅助设备使用等），并记录在案以便个性化照护。

特殊需求沟通

监护人信息收集

病史采集

02

需详细询问患儿是否曾患有哮喘、先天性心脏病、糖尿病等慢性疾病，记录疾病控制情况及用药史，以便制定个性化治疗方案。

核查患儿既往手术类型、麻醉方式及术后恢复情况，重点关注是否存在术后并发症或特殊护理需求。

确认患儿疫苗接种是否完整，包括基础免疫和加强免疫，评估遗漏疫苗对当前病情的影响。

排查患儿近期是否接触过水痘、麻疹、结核等传染病患者，防止院内交叉感染风险。

既往病史回顾

慢性疾病筛查

手术及住院史

疫苗接种记录

传染病接触史

药物过敏反应

明确患儿对青霉素、头孢类、磺胺类等常见药物的过敏表现（如皮疹、呼吸困难），并在病历中标注警示标识。

食物过敏源

记录患儿对牛奶、鸡蛋、坚果等食物的过敏史，避免治疗期间因饮食不当引发过敏反应。

环境致敏因素

询问患儿对花粉、尘螨、动物皮毛等环境因素的敏感程度，指导病房环境布置。

过敏反应处理措施

了解家长对患儿既往过敏事件的应急处理方法，为后续护理提供参考。

过敏史确认

家族史问询

核实近亲属中恶性肿瘤（如乳腺癌、结肠癌）的发病年龄及类型，为患儿长期健康管理提供依据。

肿瘤家族史

了解家族成员是否有抑郁症、焦虑症或精神分裂症病史，关注患儿心理健康干预需求。

精神心理疾病背景

记录直系亲属中高血压、糖尿病、自身免疫性疾病的发病情况，辅助判断患儿病情发展趋势。

慢性病家族聚集性

重点排查家族中是否有血友病、囊性纤维化、代谢性疾病等遗传病史，评估患儿潜在遗传风险。

遗传性疾病追踪

体格检查

03

生命体征测量

体温监测

采用腋下、口腔或直肠测温法，评估患儿是否存在发热或低体温现象，并记录测量值及测量部位，为后续诊疗提供基础数据。

心率与呼吸频率

使用听诊器或脉搏血氧仪监测心率和呼吸频率，观察节律是否规整，判断是否存在心动过速、心动过缓或呼吸窘迫等异常情况。

血压测量

根据患儿年龄选择合适尺寸的袖带，测量上肢或下肢血压，评估循环功能状态，排除高血压或低血压风险。

血氧饱和度

通过脉搏血氧仪监测患儿血氧水平，尤其在存在呼吸系统疾病或发绀症状时，需重点关注氧合状态。

系统体格评估

头部与颈部检查

观察头颅形状、囟门张力及闭合情况，检查颈部淋巴结是否肿大，评估有无斜颈或甲状腺异常等体征。

胸部与肺部听诊

通过视诊观察胸廓形态，听诊呼吸音是否清晰对称，识别哮鸣音、湿啰音等异常呼吸音，判断肺部病变程度。

腹部触诊

轻柔触诊腹部，检查肝脾大小、肠鸣音及有无压痛或包块，排除肠梗阻、腹膜炎或脏器肿大等急腹症表现。

神经系统筛查

评估肌张力、原始反射（如握持反射）及肢体活动对称性，观察有无惊厥、肌无力或发育迟缓等神经功能异常。

生长参数记录

采用婴儿测长板或立式身高尺测量身长/身高，使用软尺测量头围，评估生长发育是否符合同龄儿童正常范围。

身长/身高与头围

体格发育百分位

皮褶厚度与臂围

使用校准后的婴儿秤或体重秤，精确记录患儿体重，对比标准生长曲线，判断是否存在营养不良或肥胖倾向。

根据体重、身长、头围数据计算Z值或百分位数，结合性别和年龄综合分析生长趋势，识别生长迟缓或过快等异常情况。

针对疑似营养不良患儿，测量肱三头肌皮褶厚度及上臂围，辅助评估皮下脂肪储备及蛋白质能量营养状况。

体重测量

诊断评估

04

针对疑似感染病例安排细菌培养、病毒抗原检测或PCR分析，明确病原体类型以指导抗感染治疗。

病原学检测

对发育迟缓或特殊面容患儿进行血氨、乳酸、氨基酸谱等检测，排除先天性代谢缺陷疾病。

遗传代谢病筛查

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