医院护理团队高效沟通案例分析.docxVIP

医院护理团队高效沟通案例分析

引言

在医疗服务体系中，护理团队作为与患者接触最为密切、互动最为频繁的群体，其沟通效率与质量直接关系到患者安全、医疗质量以及团队整体效能。有效的沟通能够确保信息传递的准确性与及时性，减少医疗差错，提升患者满意度，并增强团队凝聚力。反之，沟通障碍则可能导致信息失真、延误治疗、医患矛盾甚至严重的医疗事故。本文将通过一个典型案例，深入剖析医院护理团队在实践中如何通过优化沟通机制、运用沟通技巧来实现高效协作，并从中提炼具有普遍借鉴意义的经验与启示。

案例背景与情境

本次案例发生在某三甲医院内科病房。该病房床位使用率常年居高不下，患者病情复杂多变，医护人员工作负荷较大。某日，病房接收了一位老年男性患者，诊断为“急性脑梗死、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病”。患者入院时伴有右侧肢体活动不利、言语含糊，且情绪较为焦虑。主管护士为工作五年的李护士，责任护士为入职一年的新护士小王。

案例呈现：沟通挑战与初步应对

事件起因：

患者入院次日夜间，责任护士小王在巡视时发现患者血压较前明显升高，收缩压达180mmHg，同时患者主诉头痛、视物模糊。小王立即电话告知值班医生。医生在电话中询问了患者基本情况和生命体征后，口头医嘱给予“硝苯地平片10mg舌下含服”，并嘱咐密切观察血压变化，若半小时后血压仍未下降或症状加重及时汇报。

沟通问题初现：

小王执行医嘱后，在护理记录单上记录了执行时间和药物名称，但未详细记录医生口头医嘱的完整内容（如“密切观察血压变化，半小时后复测”）以及患者当时的具体主诉。夜班结束前，小王与白班护士小李进行床旁交接。交接时，小王仅简单提及“昨晚患者血压高，医生开了硝苯地平，现在好一些了”，未强调医生要求的半小时复测及症状观察的医嘱，也未重点描述患者入院时的焦虑情绪及夜间头痛等不适。

潜在风险：

白班护士小李因晨间工作繁忙，未仔细查阅夜班护理记录，仅根据小王的口头交接信息，未对该患者血压进行重点、及时的复测。上午十点左右，患者再次出现剧烈头痛、呕吐，血压升至195/105mmHg，随后出现意识障碍，紧急CT检查提示新发脑出血。

案例分析：沟通失效的关键环节与原因

此案例中，从夜班护士小王发现病情变化、与医生沟通，到与白班护士小李交接，再到白班护士对患者的观察，多个沟通环节均存在不同程度的问题，最终导致了不良事件的发生。

1.护士与医生沟通的不完整：小王在电话向医生汇报时，虽然传递了血压升高和头痛的信息，但可能未能全面、精确地描述患者的整体状态（如意识清晰度、瞳孔变化等）。更重要的是，在接收口头医嘱后，未能严格执行“复述医嘱”这一关键步骤，以确保对医嘱的准确理解。同时，在护理记录中未能完整记录医嘱细节及医生指示，为后续交接埋下隐患。

3.信息记录与传递的脱节：护理记录是沟通的重要书面载体。小王的护理记录未能完整、准确地反映事件的全过程和医嘱要求，使得书面信息无法有效弥补口头沟通的不足。小李在接班时，也未能主动、细致地查阅护理记录，过度依赖口头交接。

4.对患者心理状态沟通的忽视：案例中提及患者入院时情绪焦虑，而焦虑可能是血压波动的诱因之一。在整个沟通过程中，无论是护士与患者的沟通，还是护士间关于患者心理状态的交接，都未得到足够重视，未能及时采取相应的心理护理干预。

改进措施与高效沟通实践

事件发生后，科室组织了根本原因分析（RCA），并针对沟通环节存在的问题，制定并实施了一系列改进措施：

1.推行标准化沟通工具（SBAR）：科室全员培训SBAR沟通模式，并强制要求在医护间病情汇报、护士间床旁交接时使用。例如，若再次发生类似情况，小王应这样向医生汇报：

*S（情景）：“张医生，您好，3床患者王某，男性，75岁，急性脑梗死入院第二天，现在血压很高。”

*B（背景）：“患者有高血压、糖尿病史，昨晚10点测血压180/100mmHg，主诉头痛、视物模糊。”

*A（评估）：“我评估患者可能是血压控制不佳，不排除颅内压增高的可能。”

*R（建议）：“请问是否需要调整降压药物或进行进一步检查？”

在护士交接时，也需按照此模式，确保关键信息不遗漏。

2.强化口头医嘱执行规范：严格执行“复述-确认-执行-记录”的口头医嘱流程。护士在接到医生口头医嘱后，必须复述一遍医嘱内容（药物名称、剂量、用法、时间），得到医生确认无误后方可执行，并及时补记医嘱执行单和护理记录。

3.优化护理交接流程：实施“双人核对”和“床头交接”制度，交接内容不仅包括患者病情、治疗、护理措施，还应包括患者的心理状态、特殊需求及潜在风险。对于高危患者、新入院患者、手术患者等，需重点交接，并在交接本上进行双签名确认。

4.加强护理记录书写规范培训：强调护理记录的客观性、真实性、完整性和