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二级医院评审实施纲要演讲人：日期:

目录CATALOGUE02材料申报流程03现场评审实施04缺陷整改体系05评审结果管理06长效提升机制01评审筹备阶段

01评审筹备阶段PART

政策法规研读熟悉医院评审的程序、标准和要求。研读《医院评审管理办法》深入理解评审标准，明确各项指标的具体要求。研读《二级医院评审标准》掌握医疗行业政策，确保医院发展符合国家政策导向。研读相关政策法规

自评体系建设要点6px6px6px明确自评的目标、时间、人员分工和进度安排。制定自评计划按照评审标准，对医院各项工作进行全面自评，形成自评报告。编制自评报告成立自评小组，负责自评工作的具体实施和推进。建立自评组织010302针对自评中发现的问题，制定整改措施，并跟踪整改效果。持续改进04

明确各部门职责明确各部门在评审工作中的职责和分工，确保工作有序进行。加强沟通协调建立跨部门沟通协调机制，及时解决评审工作中出现的问题。共同制定迎评方案各部门共同参与制定迎评方案，确保方案的科学性和可操作性。协同整改落实各部门协同整改自评中发现的问题，确保各项整改措施得到有效落实。跨部门协作机制

02材料申报流程PART

评审文件清单标准评审文件清单包括但不限于医院管理、医疗质量、医疗安全、医疗服务、教学培训、科研管理等方面的文件。01评审文件准备要求文件需齐全、完整，内容真实、有效，符合相关规定和要求。02评审文件整理标准文件需分类整理，有序排列，便于查找和评审。03

申报材料规范模板提供各类申报材料的模板，包括汇报材料、数据表格、案例分析等。申报材料模板按照模板格式和要求填写，确保材料的规范性和统一性。模板使用要求在模板基础上可根据实际情况进行调整和创新，以更好地展示医院特色和优势。模板调整与创新

院科两级审核步骤科室按照评审要求和标准，对本科室的申报材料进行初步审核和把关。科室审核医院审核审核反馈与修改医院组织专家对科室提交的申报材料进行审核，确保材料的真实性、完整性和符合性。审核过程中发现问题需及时反馈给相关科室进行修改和完善，确保最终提交的申报材料质量符合要求。

03现场评审实施PART

专家组进驻安排专家组的组建专家组的工作内容专家组的进驻专家组的反馈根据医院评审标准和实际需要，组建由医疗、护理、管理等方面专家组成的评审专家组。提前与医院联系，确定进驻时间和方式，确保专家组成员能够按时到达医院。通过听取医院汇报、查阅资料、实地考察和现场评估等方式，全面了解医院情况。对医院的情况进行客观、公正的评价，并提出改进意见和建议。

根据医院评审标准和医院实际情况，制定详细的核查计划，明确核查的重点和要点。按照核查计划，对医院的各项管理制度、操作规范、服务流程等进行全面核查，确保医院符合标准要求。对核查过程中发现的问题进行记录和整理，并与医院相关人员进行沟通和反馈，提出改进建议。对医院提出的改进措施进行跟踪和督促，确保问题得到有效解决。核心条款核查流程制定核查计划核查实施记录和反馈跟踪整改

临床路径抽查方法抽取病历从医院的病历系统中随机抽取一定数量的病历，作为临床路径抽查的样本。病历审查对抽取的病历进行仔细审查，核对临床路径的执行情况，包括是否按照规定的流程和时间节点进行操作、是否有不必要的检查和治疗等。访谈与实地考察与相关人员进行访谈，了解他们对临床路径的理解和执行情况，同时实地考察医院的病房、手术室等场所，了解临床路径的实际执行情况。结果汇总与分析对抽查结果进行汇总和分析，发现问题并提出改进意见，为医院进一步完善临床路径管理提供参考。

04缺陷整改体系PART

涉及医疗服务流程、服务态度、患者隐私保护等方面的问题。医疗服务管理问题包括医疗设备、医疗建筑、环境清洁等方面的问题。医疗设施与环境问括医疗技术、诊疗规范、药品管理等方面的问题。医疗质量安全问题涉及医院管理、人事、财务等方面的问题。医院管理问题问题分类分级标准

整改方案制定原则6px6px6px整改方案应针对具体问题制定，具有明确的整改目标和措施。针对性原则整改方案应综合考虑医院整体运营情况，确保各项整改措施相互协调。系统性原则整改方案应具有可操作性，能够得到有效实施。可行性原则010302整改方案应符合相关法律法规和规章制度要求。法规遵循原则04

设立专门的整改成效评估小组，负责整改工作的监督、检查和评估。定期进行整改成效评估和反馈，及时发现问题并调整整改措施。制定详细的整改成效评估标准和方法，确保评估结果的客观性和准确性。将整改成效纳入医院绩效考核体系，激励全体员工积极参与整改工作。整改成效追踪机制

05评审结果管理PART

分数核算标准说明采用加权平均法，对不同评审指标进行打分，并计算医院总分。核算方法根据医院实际情况和特定条件，对分数进行适当调整，确保评审的公正性。分数调整设立复核机