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腹腔镜手术步骤和注意点

腹腔镜手术是一种微创手术，它利用腹腔镜及其相关器械，通过在腹部做几个小切口，将带有摄像头的腹腔镜插入腹腔，医生通过显示屏观察腹腔内的情况，使用特殊的手术器械进行操作。以下以腹腔镜胆囊切除术为例详细介绍手术步骤和注意点。

术前准备

患者需进行全面的身体检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、腹部超声等，以评估患者的身体状况，排除手术禁忌证。同时，患者需要在术前禁食禁水8小时，以减少术中发生呕吐和误吸的风险。护士会为患者进行皮肤准备，清洁腹部皮肤，尤其要注意脐部的清洁，因为脐部是常用的穿刺部位。此外，还会为患者留置导尿管，以避免术中膀胱充盈影响手术操作，并准确记录尿量。麻醉医生会在术前访视患者，评估患者的麻醉耐受性，制定合适的麻醉方案。

麻醉与体位

患者进入手术室后，麻醉医生会先进行麻醉诱导，通过静脉注射麻醉药物使患者进入麻醉状态，然后插入气管导管进行机械通气，维持患者的呼吸功能。麻醉成功后，将患者置于仰卧位，头高脚低并向左侧倾斜15°20°，这样可以使肝脏和胆囊向头侧和左侧移位，便于手术操作。手术床的角度调整要准确，以保证术野的充分暴露。

建立气腹

在脐轮上缘或下缘做一个长约1cm的弧形切口，使用气腹针经此切口穿刺进入腹腔。穿刺时要注意力度和方向，避免损伤腹腔内的脏器。气腹针进入腹腔后，通过气腹机向腹腔内注入二氧化碳气体，使腹腔内压力达到1215mmHg。在充气过程中，要密切观察患者的生命体征和腹部情况，防止气体栓塞等并发症的发生。当气腹建立成功后，拔出气腹针，插入10mm的Trocar（穿刺套管），并通过该Trocar置入腹腔镜，连接光源和摄像系统，在显示屏上观察腹腔内的情况，确认Trocar位置合适且无腹腔内损伤。

穿刺置管

在腹腔镜的监视下，分别在剑突下和右锁骨中线肋缘下23cm处做两个穿刺点，通常剑突下穿刺点置入10mmTrocar，用于置入手术器械，右锁骨中线肋缘下穿刺点置入5mmTrocar，作为辅助操作孔。穿刺时要严格遵循无菌原则，避免感染。穿刺过程中要注意避开重要的血管和脏器，防止出血和损伤。穿刺成功后，将相应的手术器械通过Trocar置入腹腔。

探查腹腔

通过腹腔镜全面探查腹腔内的情况，观察肝脏、胆囊、胃、十二指肠、小肠等脏器的外观、形态、有无粘连、有无病变等。特别要注意胆囊的大小、形态、颜色、有无结石、与周围组织的粘连情况等。对于粘连的组织，要小心分离，避免损伤周围脏器。如果发现胆囊周围粘连严重，可能需要先进行粘连松解，以充分暴露胆囊三角。

解剖胆囊三角

使用分离钳和电钩等器械，仔细分离胆囊三角区的组织。首先，打开胆囊三角表面的腹膜，显露胆囊管、肝总管和胆总管的解剖关系。这是手术的关键步骤，必须准确辨认这三条管道，避免误损伤。在分离过程中，要注意保护胆囊动脉，避免其出血。如果胆囊动脉较粗且游离困难，可以先使用钛夹夹闭胆囊动脉，然后再进行切断。分离胆囊管时，要尽量靠近胆囊侧，避免损伤胆总管。

处理胆囊动脉

在解剖胆囊三角过程中，找到胆囊动脉并进行处理。使用钛夹或可吸收夹夹闭胆囊动脉的两端，然后在两夹之间切断胆囊动脉。夹闭胆囊动脉时要确保夹子夹闭牢固，防止术后出血。如果胆囊动脉有分支，要分别进行处理。在处理胆囊动脉时，要注意避免损伤周围的胆管和其他组织。

处理胆囊管

确认胆囊管与肝总管、胆总管的关系无误后，在距胆总管0.51cm处使用钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管的近端和远端，然后在两夹之间切断胆囊管。夹闭胆囊管时要注意夹子的位置和力度，避免胆囊管残端漏胆。如果胆囊管较粗或存在变异，可能需要增加夹子的数量或采用其他方法进行处理。

游离胆囊

使用电钩或超声刀等器械，沿着胆囊床的边缘将胆囊从肝脏表面游离下来。游离过程中要注意避免损伤肝脏组织，尽量采用钝性分离和电凝止血相结合的方法。对于胆囊与肝脏之间的粘连，可以使用分离钳进行钝性分离。在游离胆囊的过程中，要不断冲洗手术视野，保持视野清晰，便于观察和操作。

取出胆囊

将游离下来的胆囊通过剑突下的Trocar置入标本袋中，然后扩大剑突下的切口至1.52cm，将标本袋连同胆囊一起取出体外。在取出胆囊的过程中，要注意避免胆囊破裂，防止胆汁和结石漏入腹腔引起感染。如果胆囊较大或结石较多，可能需要将胆囊适当破碎后再取出。

检查腹腔

胆囊取出后，再次检查胆囊床和胆囊三角区有无出血、胆漏等情况。使用生理盐水冲洗腹腔，清除腹腔内的血液、胆汁和组织碎片。检查肝十二指肠韧带、肝门等部位有无损伤和出血点。对于可疑的出血点，要及时进行电凝止血或使用其他止血方法。

放置引流管

根据手术情况，决定是否放置腹腔引流管。如果胆囊炎症较重、手术创面较大或有渗血、胆漏的可能，可在胆囊床附近放置一根引流管，通过右