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骨科护理实践查房流程说明

一、引言

骨科护理实践查房是骨科临床护理工作中一项重要的常规活动，旨在通过系统化、规范化的床边评估与交流，动态掌握患者病情变化，优化护理方案，提升护理质量，保障患者安全，并促进护理团队专业能力的共同成长。其核心价值在于将理论知识与临床实践紧密结合，及时发现并解决护理工作中存在的实际问题，确保护理措施的精准性与有效性。本流程说明旨在为骨科护理同仁提供一套相对规范、具有实操性的查房指引。

二、骨科护理实践查房核心流程

（一）查房前准备

充分的准备是保证查房质量的前提。责任护士及参与查房的护理人员应在查房前完成以下工作：

1.患者信息梳理：责任护士需全面回顾分管患者的病历资料，包括病史、诊断、手术方式、当前治疗方案（药物、检查、处置）、实验室及影像学检查结果等。重点关注患者的主要护理问题、已采取的护理措施及效果。

2.护理评估预判：基于对患者信息的掌握，预判患者当前可能存在的护理难点、潜在风险（如压疮、深静脉血栓、坠积性肺炎、关节僵硬等）以及患者和家属的健康教育需求。

3.用物准备：根据患者具体情况，准备必要的评估工具和用物，如疼痛评估量表、皮尺、听诊器、手电筒、血压计、体温计，以及可能需要展示的康复锻炼示意图或模型等。

4.团队沟通：若为教学查房或多学科协作查房，需提前与相关人员（如主管医生、康复治疗师、营养师等）沟通，明确查房重点和目标。

（二）床旁查房实施

床旁查房是整个流程的核心环节，应在安静、尊重患者的环境下进行。

1.自我介绍与沟通：进入病房后，主查者或责任护士应首先向患者及家属问好，简要介绍查房目的及参与人员，取得患者配合。注意保护患者隐私，根据情况适当遮挡。

2.患者主诉与当前状况了解：亲切询问患者：“您好，今天感觉怎么样？”“有哪里不舒服吗？”引导患者主动诉说其主观感受，如疼痛部位、性质、程度，肢体活动情况，睡眠、饮食、大小便等。

3.系统护理评估：

*生命体征：必要时复测或核实患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。

*专科评估：

*疼痛评估：采用标准化疼痛评估工具（如NRS评分）评估疼痛程度，询问疼痛诱因、缓解方式及效果。

*肢体情况：观察肢体末梢血液循环（肤色、温度、毛细血管充盈时间）、感觉、运动功能，对比双侧肢体对称性。对于术后或创伤患者，重点检查伤口敷料是否干燥、有无渗血渗液，伤口周围有无红肿热痛；外固定（石膏、支具、牵引）是否在位、有效，松紧度是否适宜，有无压疮或皮肤破损。

*活动与体位：评估患者在床上及下床活动能力，是否需要辅助，当前体位是否符合治疗要求，有无预防压疮措施。

*管路护理：若有引流管，观察引流液的颜色、性质、量，管路是否通畅，固定是否妥善，有无扭曲、受压、脱出。

*康复锻炼：了解患者当前康复锻炼的依从性及掌握程度，观察其锻炼动作是否正确。

4.护理措施落实与效果反馈：责任护士简述针对患者主要护理问题所采取的措施，如疼痛管理、伤口护理、体位指导、功能锻炼等，并反馈实施效果。

5.互动讨论与指导：

*提问与解答：主查者可针对患者病情或护理问题向责任护士提问，或引导其他参与人员共同思考。鼓励年轻护士主动发言。

*健康教育：根据评估结果和患者需求，现场进行个性化的健康指导，如用药指导、饮食建议、康复锻炼方法的纠正与强化、并发症预防知识等。语言应通俗易懂，确保患者及家属理解。

*团队协作：若涉及其他学科问题，可现场与相关人员沟通，或记录后协调解决。

6.总结与计划：主查者或责任护士对本次查房情况进行简要总结，肯定有效护理措施，指出需改进之处，明确下一步护理重点和目标，并告知患者及家属。感谢患者配合。

（三）查房后工作

查房结束后，并非流程的终结，后续工作同样重要。

1.护理记录：责任护士应及时、准确、完整地将查房中获取的新信息、评估结果、讨论形成的护理决策及健康教育内容记录于护理病历中。

2.措施落实：针对查房中提出的护理问题和改进措施，责任护士需尽快落实，并追踪效果。

3.信息传递：将查房中涉及的重要医嘱变更、病情变化或特殊注意事项，及时与其他班次护士或相关人员做好床头交接和书面交接。

4.团队反馈与学习：对于查房中发现的共性问题或典型案例，可在科室内部进行分享讨论，总结经验教训，促进护理团队整体水平的提升。

三、查房中的核心关注点与沟通技巧

*以患者为中心：始终将患者的舒适度和需求放在首位，关注其心理状态，给予人文关怀。

*专业性与精准性：评估数据要客观，判断要准确，措施要科学。

*沟通的艺术性：与患者沟通时，态度要诚恳、语言要温和；与团队成员沟通时，要尊重不同意见，鼓励积极参与，营造良好的学习氛围。

*动态评估与个体化：骨科患者