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表D.1有限空间作业审批表示例
有限空间名称
作业内容
编号
作业单位
发包单位
涉及发包□是发包单位名称:
□否
作业负责人
监护人
作业人
其他作业人员
计划实施作业时间
年月日时分至年月日时分
可能存在的危险因素
主要安全防护措施
1.已对有限空间作业进行风险评估,并制定了消除、控制危险的措施。□
2.参加本次作业的全体人员已经过有限空间作业专题安全培训,并考核合格。□
3.已配备满足要求的安全防护和应急救援设备设施。□
4.已制定有限空间作业事故应急处置措施。□
5.其他:。□
作业负责人意见:□同意□不同意
签字:年月日时分
作业单位作业审批人审批意见:□批准□不批准
签字:年月日时分
发包单位作业审批人审批意见(涉及发包作业的填写):□批准□不批准
签字:年月日时分
表F.1有限空间作业进入确认表示例
编号
(同审批表)
实际作业开始时间
年月日时分
序号
主要安全防护措施
确认结果
(是/否/不涉及)
1
作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底
2
作业现场已封闭,并设置了有限空间作业安全风险告知牌
3
作业现场已配备作业安全防护和应急救援设备设施、作业设备和工具,数量和种类符合要求,经检查安全、可靠
4
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施时,已采取隔断、封堵、关闭、移除等可靠的安全隔离措施,并上锁挂牌或设专人看管
5
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换
6
出入口及其他与外界大气环境相连通的设施已安全开启进行自然通风
7
严格执行先通风、再检测、后作业的原则,气体检测结果(见气体检测记录)已符合安全要求
8
作业人已佩戴符合要求的个体防护装备
9
其他安全防护措施
作业负责人确认意见:□同意进入□不同意进入
签字:年月日时分
有限空间作业完工验收表示例
编号
(同审批表)
实际作业完成时间
年月日时分
序号
验收事项
确认结果(□是□否)
1
作业人已全部安全出离有限空间
2
作业设备和工具已全部带离有限空间
3
有限空间出入口已关闭
4
作业前采取隔离措施的,已解除隔离
作业负责人完工验收意见:□通过□不通过
签字:年月日时
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