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四川省道路运输证换证、补发申请表 (1).docVIP

四川省道路运输证换证、补发申请表 (1).doc

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    道路运输证换证、补发申请表

    业户名称

    经营许可证号

    经营范围

    车辆信息：

    车牌号

    车牌颜色

    道路运输证号

    VIN码

    车辆年审情况

    联系人

    联系电话

    申办事项

    换证□

    原因：污损□证件到期□

    补办□

    遗失声明：

    我声明确因车辆《道路运输证》（车牌号：，道路运输证号：）遗失，特申请补办。我声明本表及其他相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如表中故意填写的虚假信息，我取得的道路运输经营许可将被撤销。我知悉补办的《道路运输证》证号与原证号不同，原证及原证号自动失效。

    负责人签字：

    年月日

    许可机关意见

    许可机关

    年月日

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