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膀胱癌的手术管理流程

演讲人：

日期:

06

术后管理

目录

01

患者评估与术前准备

02

手术决策依据

03

经尿道手术技术

04

根治性手术方法

05

尿流改道术式

01

患者评估与术前准备

通过多期增强扫描评估肿瘤位置、大小及浸润深度，同时检测上尿路是否存在并发肿瘤或梗阻，是膀胱癌分期的首选影像学手段。

CT尿路造影（CTU）

作为初步筛查工具，经腹或经尿道超声可发现膀胱内占位性病变，但难以准确区分非肌层浸润性（NMIBC）与肌层浸润性肿瘤。

超声检查

尤其适用于评估肌层浸润性膀胱癌（MIBC），其高软组织分辨率可清晰显示肿瘤与膀胱壁各层结构的关系，辅助判断T分期及周围淋巴结转移情况。

磁共振成像（MRI）

01

03

02

术前影像学评估标准

针对高级别或晚期患者，用于排除远处转移（如骨、肺、肝等），指导手术决策及后续治疗计划。

骨扫描与PET-CT

04

病理分期与手术适应症确认

TNM分期系统

依据肿瘤浸润深度（T）、淋巴结转移（N）及远处转移（M）综合判定，非肌层浸润性（Ta/T1/CIS）首选经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT），肌层浸润性（T2及以上）需考虑根治性膀胱切除术。

01

病理分级（WHO2016）

低级别与高级别尿路上皮癌的区分直接影响手术范围选择，高级别肿瘤需更积极治疗（如膀胱全切+淋巴结清扫）。

02

多学科讨论（MDT）

针对复杂病例（如T3b以上或淋巴结阳性），需联合泌尿外科、肿瘤科、影像科专家共同制定个体化手术方案。

03

患者意愿与功能保留评估

部分选择病例可考虑保留神经的膀胱切除术或新辅助化疗后手术，以改善术后生活质量。

04

心肺功能评估

通过肺功能测试、心脏彩超及运动耐量试验筛查手术风险，必要时术前干预（如COPD患者支气管扩张治疗）。

营养状态调整

对营养不良患者（如低白蛋白血症）给予肠内/肠外营养支持，降低术后感染与吻合口漏风险。

并发症管理

控制高血压、糖尿病等基础疾病至稳定状态，预防术中血压波动或术后伤口愈合不良；评估抗凝药物使用，平衡血栓与出血风险。

术前肠道准备

根治性膀胱切除术需机械性肠道清洁联合抗生素预防感染，减少术后腹腔感染及肠梗阻发生率。

基础状态优化与并发症控制

02

手术决策依据

肿瘤分期与分级策略

基于肿瘤浸润深度（T）、淋巴结转移（N）及远处转移（M）进行精准分期，指导手术范围选择。非肌层浸润性癌（Ta/T1期）通常采用经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT），而肌层浸润性癌（T2及以上）需考虑根治性膀胱切除术。

TNM分期系统

根据WHO分级（低级别/高级别尿路上皮癌）评估恶性程度。高级别肿瘤需联合术后辅助治疗（如膀胱灌注化疗或免疫治疗），以降低复发风险。

病理分级标准

通过基因检测（如FGFR3、TP53突变）预测肿瘤生物学行为，为个体化手术方案（如保膀胱综合治疗）提供依据。

分子分型辅助决策

患者年龄及功能状态考量

老年患者评估

70岁以上患者需综合评估心肺功能、合并症（如糖尿病、慢性肾病）及预期寿命，权衡根治性手术风险与获益。部分高龄患者可选择姑息性手术或保守治疗。

功能状态评分

采用ECOG或Karnofsky评分量化患者体能状态。ECOG≥2分或Karnofsky70%者可能需调整手术方式（如简化术式或分期手术）。

生活质量优先原则

对年轻患者或强烈要求保留性功能/排尿功能者，可探索新膀胱重建术或联合放化疗的保膀胱策略。

保留器官可行性评估

联合泌尿外科、肿瘤科、影像科评估肿瘤位置（如是否远离膀胱三角区）、多灶性及淋巴血管侵犯情况，确定保膀胱适应症。

多学科团队（MDT）讨论

对T2-T4a期患者，术前化疗或免疫治疗若达到临床完全缓解（cCR），可考虑保留膀胱的“三明治疗法”（TURBT+放化疗）。

新辅助治疗响应性

保膀胱患者需严格随访（每3-6个月膀胱镜+影像学检查），复发高风险者建议早期二次手术或补救性膀胱切除。

术后监测方案

03

经尿道手术技术

电切术操作要点

精确切除范围控制

采用高频电刀逐层切除肿瘤组织，需确保切除深度达肌层外脂肪组织，但避免穿透膀胱壁造成穿孔。术中需结合影像导航或荧光标记技术定位肿瘤边界。

止血与冲洗协同操作

电凝止血时采用脉冲式喷射冲洗，保持术野清晰，冲洗液温度需维持在37℃以下以防组织热损伤。建议使用生理盐水而非蒸馏水作为冲洗介质以减少电解质紊乱风险。

标本规范化处理

分区域收集切除标本并标记方位，肿瘤基底部分需单独送检。标本应立即固定于10%中性福尔马林溶液中，确保病理评估准确性。

激光消融技术规范

钬激光推荐功率设定为20-30W（脉冲模式），绿激光采用80-100W连续波模式。光纤距病灶保持1-2mm距离，实施绘画式匀速扫射，每个区域照射时间不超过3秒。

激光参数标准化设置

联合红外热成像系统监测组织