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透析患者肠内营养管理

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目录

01

肠内营养概述

02

营养需求评估

03

肠内营养制剂选择

04

实施路径与操作规范

05

并发症监测与处理

06

长期营养管理策略

01

肠内营养概述

透析过程中氨基酸和小分子蛋白质会通过透析膜丢失，同时尿毒症导致的代谢紊乱会加速蛋白质分解，造成负氮平衡和肌肉消耗。

透析患者营养不良风险

代谢紊乱与蛋白质丢失

尿毒症毒素蓄积会直接抑制食欲中枢，胃肠道水肿及药物副作用（如铁剂、磷结合剂）进一步导致恶心、呕吐等消化道症状，使患者自发减少进食量。

食欲抑制与摄入不足

慢性肾脏病相关的微炎症状态（如IL-6、TNF-α升高）会促进肌肉蛋白降解，同时透析本身作为应激源可加剧分解代谢，增加能量消耗10-20%。

微炎症状态与高分解代谢

肠内营养定义与适用指征

医学营养干预方式

相对适应症

绝对适应症

肠内营养（EN）是指经消化道途径（口服或管饲）提供营养素的临床治疗方法，其制剂包括标准型、肾病专用型及疾病特异性配方，需根据患者肾功能、电解质水平个体化选择。

存在严重吞咽障碍（如脑血管意外后遗症）、胃肠道功能正常但口服摄入不足目标量60%持续3天以上，或合并重度低蛋白血症（血清白蛋白2.5g/dL）需快速纠正者。

持续性高钾血症限制果蔬摄入、反复透析中低血压导致进食困难，或合并糖尿病需精确控制碳水化合物与热氮比的情况。

维持正氮平衡

通过提供1.2-1.4g/kg/d优质蛋白质（其中50%为高生物价蛋白）及30-35kcal/kg/d能量，抑制蛋白质分解并促进合成，目标使血清前白蛋白维持在30mg/dL以上。

肠内营养核心目标

纠正电解质紊乱

采用低磷（800mg/d）、低钾配方，同时强化钙和活性维生素D，将血磷控制在3.5-5.5mg/dL，血钾维持在3.5-5.0mmol/L理想范围。

改善生存质量

通过优化营养状态减少感染风险、提升体力活动能力，最终降低住院率及全因死亡率，目标使SGA评分达到B级（轻度营养不良）以上。

02

营养需求评估

能量与蛋白质需求量计算

根据患者体重、活动水平及代谢状态，采用Harris-Benedict公式或间接测热法精确计算每日能量需求，通常透析患者需适当提高能量摄入以弥补代谢损耗。

基础能量消耗评估

血液透析患者每日蛋白质摄入量建议为1.2-1.4g/kg，腹膜透析患者需更高（1.2-1.5g/kg），优先选择高生物价蛋白（如鸡蛋、瘦肉）以减轻氮质血症风险。

蛋白质补充策略

碳水化合物应占总能量的50%-60%，避免高血糖；脂肪以不饱和脂肪酸为主（如橄榄油、深海鱼油），占比不超过30%。

碳水化合物与脂肪比例调整

电解质与矿物质管理要点

钾离子控制

严格限制高钾食物（如香蕉、土豆）摄入，每日钾摄入量控制在2-3g，避免透析间期高钾血症引发心律失常。

磷代谢调控

限制含磷添加剂食品（如加工肉类、碳酸饮料），结合磷结合剂使用，目标血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL。

钠与水分平衡

每日钠摄入量低于2g，水分摄入量根据尿量及透析频率调整，防止容量负荷过重导致高血压或肺水肿。

定期监测体重、BMI、上臂围及皮褶厚度，结合血清白蛋白、前白蛋白水平评估蛋白质储备状态。

人体测量学指标

通过3-7天膳食日记量化营养摄入，结合营养软件分析能量、蛋白质及微量元素缺口。

膳食记录与摄入分析

检测C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症指标，排除营养不良-炎症复合综合征（MICS）对营养评估的干扰。

炎症与代谢标志物检测

个体化营养状况评估方法

03

肠内营养制剂选择

肾病专用配方特点分析

低磷低钾设计

肾病专用配方严格控制磷和钾的含量，避免因矿物质蓄积导致高磷血症或高钾血症等并发症，减轻肾脏代谢负担。

优质蛋白比例优化

配方中增加必需氨基酸比例，减少非必需氨基酸摄入，在保证营养供给的同时降低尿素氮生成，延缓肾功能恶化。

热量密度调整

针对透析患者常伴有的食欲不振问题，提供高热量密度配方，确保患者在有限进食量下获得充足能量支持。

维生素与微量元素定制

根据透析导致的维生素流失特点，强化水溶性维生素（如B族、C）及活性维生素D的补充，纠正营养缺乏状态。

标准配方应用注意事项

使用标准配方时需密切监测血钾、血磷水平，避免因配方中电解质含量与患者需求不匹配引发代谢紊乱。

电解质监测必要性

标准配方渗透压较高时可能引发腹泻，应逐步增加输注速度或选择等渗配方以提高耐受性。

渗透压适应性管理

需结合患者残余肾功能及透析频率调整蛋白质供给量，过量可能加重氮质血症，不足则导致营养不良。

蛋白质摄入量评估

01

03

02

对于少尿或无尿患者，需计算配方中水分含量，防止液体超负荷诱发心力衰竭或水肿。

液体负荷控制

04

特殊配方选用原则

糖尿病肾病配方选