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高龄脓毒性休克患者案例分析

患者男性，83岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，意识障碍1天”急诊入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，不易咳出，无胸痛、咯血，无呼吸困难。自服“感冒药”（具体不详），症状无缓解。1天前出现意识障碍，呼之不应，遂由家属送至我院急诊。

既往史：有高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，规律服用“氨氯地平片5mgqd”，血压控制尚可；有2型糖尿病病史15年，口服“二甲双胍片0.5gtid”及“格列齐特缓释片30mgqd”，血糖控制欠佳；有冠心病病史10年，曾行冠状动脉支架置入术，长期服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”、“阿托伐他汀钙片20mgqn”。

个人史：吸烟40年，20支/天，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史：无特殊。

体格检查：T38.6℃，P120次/分，R30次/分，BP80/50mmHg。昏迷状态，压眶反射存在。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：白细胞计数22.0×10?/L，中性粒细胞百分比90%，血红蛋白100g/L，血小板计数150×10?/L。C反应蛋白200mg/L，降钙素原10ng/ml。血生化：谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶100U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素10μmol/L，肌酐180μmol/L，尿素氮15mmol/L，血糖18mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间16秒，活化部分凝血活酶时间40秒，纤维蛋白原2g/L，D二聚体2mg/L。动脉血气分析：pH7.25，PaO?60mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??15mmol/L。痰涂片可见大量革兰氏阴性杆菌。

影像学检查：胸部X线片示双肺纹理增多、增粗，可见斑片状阴影。胸部CT示双肺多发斑片状渗出影，以双下肺为著。

诊断：1.高龄脓毒性休克；2.社区获得性肺炎；3.高血压病3级（极高危）；4.2型糖尿病；5.冠心病，冠状动脉支架置入术后。

治疗过程：

1.液体复苏：立即给予生理盐水快速静脉滴注，在最初的1小时内输入1000ml，同时监测中心静脉压（CVP）和平均动脉压（MAP）。CVP维持在812cmH?O，MAP维持在6590mmHg。根据患者的血压和尿量调整补液速度和量，在入院后的前6小时内共输入晶体液3000ml，胶体液500ml。

2.血管活性药物使用：在液体复苏后血压仍未回升，给予去甲肾上腺素静脉泵入，起始剂量为0.05μg/（kg·min），根据血压调整剂量，维持MAP在65mmHg以上。经过调整，去甲肾上腺素剂量最终维持在0.1μg/（kg·min）。

3.抗感染治疗：根据痰涂片结果，经验性选用头孢哌酮/舒巴坦钠3g静脉滴注，每8小时1次，联合左氧氟沙星0.5g静脉滴注，每日1次。同时留取血培养和痰培养，待培养结果回报后调整抗生素。

4.控制血糖：采用胰岛素持续静脉泵入的方法控制血糖，目标血糖控制在7.810.0mmol/L。密切监测血糖变化，根据血糖调整胰岛素剂量。

5.呼吸支持：患者存在低氧血症，给予面罩吸氧，氧流量为5L/min，但患者的氧分压仍不能维持在正常范围，遂行气管插管，接呼吸机辅助呼吸，采用同步间歇指令通气（SIMV）模式，设置潮气量为68ml/kg，呼吸频率为1216次/分，吸呼比为1:1.51:2，氧浓度为50%。

6.器官功能保护：给予质子泵抑制剂（奥美拉唑）预防应激性溃疡，给予保肝药物（多烯磷脂酰胆碱）保护肝脏功能，维持水、电解质和酸碱平衡。

治疗反应：

在治疗的最初24小时内，患者的血压逐渐回升，MAP维持在7080mmHg，尿量逐渐增加至每小时30ml以上。体温有所下降，波动在37.538℃之间。但患者仍处于昏迷状态，呼吸频率较快，双肺仍可闻及湿啰音。

治疗第3天，血培养和痰培养结果回报：痰培养为肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮/舒巴坦钠敏感；血培养阴性。根据培养结果，继续使用头孢哌酮/舒巴坦钠抗感染治疗，停用左氧氟沙星。此时患者的意识状态有所改善，可唤醒，但仍嗜睡，体温恢复正常，血压稳定，停用去甲肾上腺素。复查血常规：白细胞计数降至12.0×10?/L，中性粒细胞百分比降至70%；C反应蛋白降至80mg/L，降钙素原降至2ng/ml；血生化：谷丙转氨酶降至60U/L，谷草转氨酶降至80U/L，肌酐降至150μmol/L，尿素氮降至12mmol/L，血糖控制在89mmol/L。

治疗第