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手术室护理记录填写要求规范

###一、概述

手术室护理记录是医疗文档的重要组成部分，具有法律效力、教学价值和科研价值。规范的记录填写能够确保医疗行为的可追溯性、提高护理质量、保障患者安全。本规范旨在明确手术室护理记录的填写要求，确保记录的准确性、完整性、及时性和规范性。

###二、记录的基本要求

（一）记录内容

1.记录必须真实反映手术过程中的各项操作、观察和患者情况。

2.记录需使用客观、专业的术语，避免主观臆断和模糊表述。

3.时间记录应精确到分钟，关键操作需实时记录。

（二）记录格式

1.采用统一格式的电子或纸质记录单。

2.记录内容按时间顺序排列，重要事项加粗或标注。

3.字迹工整，不得涂改，如需修改需签名并注明修改时间。

（三）记录要素

1.患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等）。

2.手术基本信息（手术名称、手术时间、手术医生、麻醉方式等）。

3.生命体征监测数据（心率、血压、呼吸、血氧饱和度等）。

4.输液、输血记录（种类、量、时间等）。

5.并发症及处理措施（如出血、感染等）。

###三、具体填写规范

（一）术前准备阶段

1.术前访视记录：记录患者术前焦虑程度、特殊需求（如过敏史、禁食时间等）。

2.麻醉评估：记录麻醉医生评估结果及麻醉方案。

3.手术区域准备：记录消毒范围、消毒时间及无菌检查结果。

（二）手术过程中

1.生命体征记录：每30分钟记录一次生命体征，重大波动需实时记录。

2.术中用药：记录药物名称、剂量、用法及反应。

3.输液输血：记录每批次输液输血的种类、量、时间及患者反应。

4.手术进展：分步骤记录关键操作（如切口、缝合、引流管放置等）。

（三）术后阶段

1.生命体征恢复情况：记录患者返回病房后的生命体征变化。

2.引流管及伤口情况：记录引流液量、颜色，伤口敷料情况。

3.并发症观察：记录术后并发症（如疼痛、发热等）及处理措施。

4.出院指导：记录对患者及家属的术后注意事项说明。

###四、注意事项

（一）记录时间要求

1.手术记录应在手术结束后4小时内完成。

2.生命体征记录需连续、完整，不得断点。

（二）电子记录规范

1.电子记录系统需符合医院信息系统标准。

2.记录需定期备份，确保数据安全。

（三）审核与签名

1.记录完成后需由值班护士和主管医生审核并签名。

2.如有疑问，需及时沟通确认，避免记录错误。

###五、附则

本规范适用于所有手术科室的护理记录填写，各科室可根据实际情况补充细则。护理部定期组织培训，确保记录质量符合要求。

###四、注意事项（续）

（一）记录时间要求（续）

1.**手术记录完成时限**：手术记录应在手术**结束后2小时内**完成初步填写，并于**24小时内**完成最终审核与签名。对于复杂手术或特殊病例，可适当延长至**48小时**，但需说明原因并经科室负责人批准。

-**操作步骤**：

(1)手术结束后，值班护士立即在电子病历系统中打开手术记录模块，或使用纸质记录单开始填写。

(2)优先记录关键操作步骤、重要生命体征波动及特殊处理措施。

(3)术后第1天，主管医生需在线或线下审核记录，确认信息无误后签名。

2.**生命体征记录频率**：

-**择期手术**：麻醉诱导前、切皮前、术中每30分钟、术后返回病房后每15分钟记录一次生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度）。

-**急诊手术**：麻醉诱导前、切皮前、关键操作后及术后返回病房后立即记录，后续根据患者情况调整频率。

-**记录要点**：

(1)心率：记录数值及节律（如：120次/分，规则）。

(2)血压：记录收缩压、舒张压（如：140/90mmHg），注意异常波动（如：短时间内下降20mmHg）。

(3)呼吸：记录频率及模式（如：18次/分，自主呼吸）。

(4)血氧饱和度：记录数值（如：98%），低值（95%）需标注原因及处理。

3.**异常情况优先记录**：

-**记录内容**：

(1)生命体征突然变化（如：心率130次/分伴血压下降）。

(2)药物不良反应（如：使用麻黄碱后出现烦躁不安）。

(3)重要操作并发症（如：血管损伤出血）。

-**操作要求**：

(1)异常情况需**实时记录**，不得滞后。

(2)记录需包含“时间-事件-处理-结果”四要素。

(3)如需抢救，抢救记录需单独模块，按时间顺序详细记录每项措施。

（二）电子记录规范（续）

1.**系统操作要求**：

-**登录与退出**：使用个人账号登录，填写完毕后需正常退出系统，避免密码泄露。

-**数据录入**：

(1)使用系统提供的下拉菜单选择标准化术语（如：麻醉方式“全身麻醉”而非“全麻”）。

(2)数字项（如：输液量）