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医院院前急救病情告知书

患者姓名：王XX性别：男年龄：65岁身份证号：XXX1958XXXX1234（隐去部分数字）住址：XX市XX区XX路XX小区X栋X单元X室

一、急救背景

2024年3月15日14时23分，我院急救中心接120调度指令：XX市XX区XX路XX小区X栋X单元X室有患者突发意识不清，家属呼叫急救。急救车于14时25分出发，14时32分抵达现场。

主诉：家属代诉“患者于今日13时30分左右在家中休息时被发现呼之不应，无抽搐、呕吐，未予特殊处理，随时间推移意识未恢复，故呼叫120”。

现病史：据家属补充，患者近1周诉间断性头痛，以额颞部为主，休息后稍缓解，未就诊；昨日晚餐后出现恶心，未呕吐，自述“胸口发闷”，持续约10分钟后缓解；今日晨起进食少量粥，10时许自行在客厅活动，无异常；13时30分家属发现其斜靠在沙发上，呼之不应，推之无反应，双侧肢体无强直或抽动，口鼻无分泌物，周围无呕吐物，未发现跌倒痕迹。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，近3个月未检测血糖；5年前因“脑梗死”住院治疗，遗留左侧肢体轻度活动不利（行走需扶拐），无癫痫、冠心病病史；否认结核、肝炎等传染病史。

过敏史：自述“青霉素皮试阳性”（具体反应为注射部位皮疹，无呼吸困难），无食物过敏史。

个人史：吸烟30年，约10支/日，未戒；偶饮白酒（每月1-2次，每次约50ml）；饮食偏咸，喜食腌制食品；日常活动以室内慢走为主，因左侧肢体不利未规律锻炼。

家族史：父亲因“脑出血”去世（72岁），母亲因“糖尿病肾病”去世（78岁），无其他家族遗传性疾病史。

二、现场病情评估及辅助检查

生命体征（14时35分现场测量）：

-体温：36.8℃（腋温）

-脉搏：58次/分（律不齐）

-呼吸：16次/分（浅促，节律不规整）

-血压：右侧上肢190/105mmHg（电子血压计），左侧上肢因肌力减退未测量

-血氧饱和度（指脉氧）：88%（未吸氧状态）

-意识状态：GCS评分6分（E1-V1-M4），深昏迷，疼痛刺激（压眶）左侧肢体无反应，右侧肢体可见肢体过伸（去大脑强直）。

系统检查：

1.神经系统：双侧瞳孔直径左:右=4mm:3mm（自然光下），对光反射均消失；双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅；颈抵抗（+），克氏征（±）（因患者肢体强直无法完全屈膝）；左侧肢体肌力0级（完全不能活动），右侧肢体肌力1级（可见肌肉收缩，无关节活动）；肌张力双侧增高（铅管样）；病理征：右侧巴宾斯基征（+），左侧未引出（肌力0级无法判断）。

2.呼吸系统：胸廓对称，无畸形；呼吸运动双侧减弱，以右侧为著；双肺听诊：左肺底可闻及细湿啰音，右肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音；无三凹征，口唇发绀（中度）。

3.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动未触及；心率62次/分（听诊），律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音；周围血管征（-），双侧桡动脉搏动：右侧弱，左侧未触及；肢端皮肤温度：双侧前臂及手部皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间4秒（右侧）、5秒（左侧）。

4.消化系统：腹部平软，无胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；全腹无压痛、反跳痛；肠鸣音2次/分（减弱）；未触及包块，无移动性浊音。

5.其他：皮肤黏膜无黄染、出血点；无皮下气肿；指甲床发绀（中度）；双侧足背动脉搏动未触及（因肢体水肿无法明确）。

辅助检查（现场及转运途中）：

-心电图（14时38分）：房颤心律，心室率68次/分，ST段：V1-V3导联抬高0.2mV，II、III、aVF导联压低0.1mV；QT间期延长（460ms）。

-指末血糖（14时40分）：21.6mmol/L（快速血糖仪）。

-血气分析（14时45分，经鼻导管吸氧5L/min后）：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??24mmol/L，BE-3mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭，代偿性酸中毒）。

三、现场及转运途中急救措施

现场急救（14时35分-14时45分）：

1.气道管理：开放气道（仰头提颏法），清除口鼻分泌物（未见异物）；因患者深昏迷、自主呼吸弱，立即予经鼻导管高流量吸氧（5L/min），氧饱和度升至92%；评估气道通畅性后，准备气管插管（因现场条件限制，暂未实施，需转运至有条件医院）。

2.循环支持：建立左侧肘正中静脉双通道（20G留置针），首组液体予0.9%氯化钠注射液100ml快速静滴（150滴/分），第二组予胰岛素注射液6U+