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下肢静脉曲张查房

患者张某，女，52岁，主因“左下肢浅静脉迂曲隆起伴酸胀3年，皮肤色素沉着、溃疡2个月”于2024年3月12日收入血管外科。患者为理发师，从业28年，每日站立工作约8-10小时。现详细汇报查房内容如下：

一、现病史

患者3年前无明显诱因出现左下肢久站后酸胀感，以小腿为重，休息或抬高下肢后缓解，未系统诊治。近1年左下肢浅静脉逐渐迂曲隆起，呈“蚯蚓状”，偶伴夜间小腿肌肉痉挛，自行按摩后可缓解。2个月前左小腿中下段皮肤出现片状棕褐色色素沉着，范围约10cm×8cm；左内踝上方2cm处皮肤因轻微碰撞破损后形成溃疡，直径约1cm，表面少量渗液，自行碘伏消毒后未愈合，近1周溃疡扩大至1.5cm×1cm，伴轻度疼痛，为求进一步治疗入院。病程中无发热、下肢突发肿胀、静息痛及肢体麻木，饮食、睡眠尚可，二便正常。

二、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，血压125/75mmHg。神清，步入病房，营养中等。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。专科检查：左下肢大隐静脉走行区（大腿内侧至内踝）可见迂曲扩张的浅静脉，呈团块状，直径约0.8-1.2cm，皮肤无红肿；小腿中下段皮肤色素沉着呈棕褐色，范围同前；左内踝上方2cm处可见1.5cm×1cm溃疡，边缘不规则，基底红润，可见少量渗液，周围皮肤无明显红肿热痛；右下肢浅静脉未见明显迂曲，皮肤色泽正常。双下肢皮温对称，左下肢无明显肿胀，右下肢无肿胀；双侧足背动脉搏动对称（左：2+，右：2+），胫后动脉搏动可及；左下肢深静脉通畅试验（Perthes试验）阴性（患者站立，大腿上1/3扎止血带，嘱其快速踢腿10次，曲张静脉明显减轻）；大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）阳性（患者平卧抬高患肢使静脉排空，大腿上1/3扎止血带后站立，30秒内浅静脉迅速充盈）。

三、辅助检查

1.下肢静脉超声（2024年3月10日）：左下肢大隐静脉全程扩张，内径约4.5mm（正常3mm），瓣膜回声减弱，Valsalva试验可见反流，反流时间2.8秒（正常0.5秒）；股隐静脉瓣反流束宽约2.0mm；腘静脉瓣膜反流时间1.5秒；深静脉（股静脉、腘静脉、胫后静脉）管腔通畅，未见血栓及狭窄，血流充盈良好。右下肢大隐静脉内径约3.2mm，未见明显反流。

2.血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白132g/L，血小板210×10?/L；C反应蛋白3.2mg/L（正常10mg/L）；凝血功能：PT12.5秒，APTT32秒，D-二聚体0.2mg/L（正常0.5mg/L）。

3.溃疡分泌物培养：未见致病菌生长。

四、护理评估

1.日常生活影响：患者因工作需要长期站立，近1年久站后酸胀感影响工作效率，夜间小腿痉挛偶伴疼痛，睡眠质量下降；溃疡处渗液需每日更换敷料，担心污染衣物，社交活动减少。

2.疼痛评估：溃疡处疼痛VAS评分2分（0-10分），久站后下肢酸胀感VAS评分4分。

3.用药史：未规律使用静脉活性药物，偶用“红花油”按摩下肢。

4.心理状态：因下肢外观改变及溃疡未愈，担心手术风险及预后，存在焦虑情绪（SAS评分52分，轻度焦虑）。

五、病例讨论

（一）诊断及依据

1.左下肢原发性大隐静脉曲张（C4b期，参照CEAP分级：C-临床分级4b-皮肤改变伴溃疡；E-病因学原发性；A-解剖学大隐静脉；P-病理生理学静脉反流）。

依据：①长期站立职业史，符合静脉曲张高危因素；②典型症状（下肢酸胀、浅静脉迂曲、色素沉着、溃疡）；③体征（Trendelenburg试验阳性，Perthes试验阴性）；④超声提示大隐静脉瓣膜功能不全、反流，深静脉通畅。

（二）鉴别诊断

1.深静脉血栓形成后综合征：多有深静脉血栓病史，表现为下肢肿胀、色素沉着、溃疡，Perthes试验阳性（深静脉阻塞时踢腿后曲张静脉加重），超声可见深静脉狭窄或闭塞，本例超声提示深静脉通畅，可排除。

2.动静脉瘘：多有外伤史，表现为局部皮温升高、可闻及血管杂音，静脉血氧含量增高，超声可见动静脉异常交通支，本例无相关表现，超声未提示动静脉瘘，可排除。

3.Klippel-Trenaunay综合征（KTS）：先天性疾病，表现为葡萄酒色斑、静脉曲张、肢体增长增粗“三联征”，本例无皮肤红斑及肢体不等长，可排除。

（三）治疗方案

1.非手术治疗：适用于症状轻、不愿手术或手术禁忌者，包括：①弹力治疗：穿戴医用二级压力弹力袜（踝部压力30-40mmHg），促进静脉回流；②药物治疗：口服地奥司明片（0.5gbid），增加静脉张力，降低血管通透性；迈之灵片（150mgbid），