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小儿多指切除术的手术护理查房

患儿张某，男，13月龄，因“出生后发现右手拇指外侧赘生指13月”于2023年10月8日收入院。患儿系足月顺产，无窒息史，否认家族性多指畸形病史。入院时生命体征平稳：体温36.7℃，心率120次/分，呼吸28次/分，体重10.5kg。专科检查：右手拇指桡侧可见一赘生指，约2cm×1.5cm大小，基底与主指以宽蒂相连，可触及软骨组织，主指活动可，末梢血运正常，皮肤无红肿破溃。术前辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能未见异常；右手X线示：赘生指与主指共享部分掌骨，关节面发育欠完善。术前诊断：右手拇指桡侧多指（Ⅲ型，参照Stelling-Turvey分类）。拟于10月10日在全身麻醉下行“右手多指切除术+掌指关节成形术”。

一、病例汇报重点回顾

责任护士首先汇报患儿病程进展：入院后完善术前准备，已完成家属术前谈话（重点告知手术风险、术后瘢痕形成及可能的二次矫形需求），指导家长术前6小时禁食固体食物、4小时禁饮，夜间睡眠可。今日晨生命体征平稳，未诉特殊不适，情绪稍烦躁（因环境陌生），家长焦虑评分（采用家长焦虑量表）得分为18分（临界值15分），主要担忧手术安全性及术后手部功能恢复。

二、护理评估（分阶段）

（一）术前评估

1.生理评估：患儿营养状况良好（体重处于同月龄P50-P75），无呼吸道感染、湿疹等手术禁忌证；多指类型为桡侧复合多指，需重点评估主指与赘生指的血运、神经支配（触诊主指桡侧痛觉存在，赘生指痛觉减弱）；手部功能：主指可完成抓握动作（能抓住直径3cm的玩具），但赘生指无独立活动功能。

2.心理社会评估：患儿因陌生环境出现分离性焦虑，表现为拒绝陌生人接触、哭闹时躯体僵硬；家长文化程度为初中，对“多指成因”认知不足（误以为与孕期接触化学物质相关），对“术后是否影响手部外观”存在过度担忧，曾多次询问“瘢痕会不会很明显”“长大后能不能和正常手一样”。

（二）术后评估（术后24小时）

患儿于10月10日10:30返回病房，麻醉清醒状态（Aldrete评分9分），生命体征：体温36.9℃，心率115次/分，呼吸26次/分，血氧饱和度99%。右手指端包扎敷料干燥，可见少量淡血性渗液（约2cm×2cm），末梢皮肤颜色红润，毛细血管再充盈时间2秒（主指及邻指），皮温与对侧无差异。患儿清醒后2小时出现哭闹，FLACC疼痛评分4分（面部表情紧张、身体扭动、偶有哭泣、可被安抚），家长诉患儿拒绝进食（术前禁食时间6小时，术后2小时已恢复饮水）。切口周围皮肤无红肿，触诊无明显硬结。

三、护理问题及针对性措施

（一）术前护理问题1：焦虑/恐惧（患儿及家长）

依据：患儿因环境陌生、与父母分离出现哭闹；家长对手术风险认知不足，焦虑量表评分临界值以上。

措施：

-患儿层面：采用“渐进式接触”法，责任护士每日固定时间陪伴，通过展示彩色卡片、播放儿歌（患儿家长提供的常听曲目）建立信任；允许家长参与术前准备（如协助更换病号服），减少分离焦虑。

-家长层面：使用“图文+模型”方式讲解手术过程（展示同类病例术后1月、3月的恢复图片，强调婴幼儿皮肤修复能力强，瘢痕增生程度轻）；发放《多指术后护理手册》（含切口观察、制动方法、功能锻炼图解），重点标注“正常渗液范围”（术后24小时渗液直径＜3cm为正常）及“异常信号”（渗液增多、脓性分泌物、手指发绀）。

（二）术后护理问题2：疼痛

依据：FLACC评分4分，患儿哭闹、拒绝进食。

措施：

-非药物干预：采用“五感安抚法”——听觉（播放白噪音或家长哼唱儿歌）、视觉（悬挂带响声的彩色玩具于床头）、触觉（使用软毛巾包裹患儿上肢，模拟襁褓感）、味觉（给予少量温糖水）、嗅觉（使用家长衣物放置于患儿鼻侧）；调整体位为半卧位（上半身抬高30°），避免患肢下垂加重肿胀。

-药物干预：遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液（10mg/kg，患儿体重10.5kg，剂量105mg，即1.05ml），服药后30分钟评估疼痛评分降至2分（安静、偶有皱眉），1小时后可自主吸吮奶瓶（摄入50ml配方奶）。

（三）术后护理问题3：潜在并发症（切口感染、末梢循环障碍）

依据：婴幼儿皮肤薄嫩，免疫功能未完善；手术涉及关节成形，切口暴露时间较长（约90分钟）。

措施：

-切口护理：每日2次观察敷料情况，若渗液浸透外层敷料（＞3cm×3cm），立即通知医生更换；换药时严格无菌操作（使用安尔碘消毒周围皮肤2遍，范围距切口5cm，避免消毒液流入切口），观察切口边缘是否对齐、有无红肿（正常为淡粉色，红肿定义为边缘发红范围＞2mm）。

-末梢循环监测：每2小时检查1次，内容包括皮肤颜色（红润为正常，发绀提示缺血，苍白提示动脉痉挛）、皮