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结膜手术知情同意书

一、手术基本信息

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________

拟行手术名称：___________（如结膜肿物切除术/结膜松弛症矫正术/结膜瓣移植术/翼状胬肉切除联合自体结膜移植术等）

手术日期：___________手术医师：___________（职称：___________）

麻醉方式：___________（局部浸润麻醉/表面麻醉+局部浸润麻醉）

二、手术目的及必要性

结膜是覆盖于眼睑内面（睑结膜）和眼球前部巩膜表面（球结膜）的一层菲薄黏膜组织，具有保护眼球、分泌黏液维持眼表湿润、参与免疫防御等功能。当结膜因先天异常、炎症、外伤、肿瘤或退行性病变（如结膜松弛症、翼状胬肉）等出现结构或功能异常时，可能导致眼红、异物感、溢泪、视力下降甚至角膜损伤等症状。

本次手术的核心目的为：

1.切除病变组织（如结膜良性肿瘤、交界性肿瘤或疑似恶性肿物），通过完整切除病灶并送病理检查明确性质，避免病变进展或转移；

2.矫正解剖异常（如结膜松弛症导致的球结膜堆积、翼状胬肉侵入角膜），恢复结膜与眼球表面的正常贴附关系，缓解溢泪、角膜刺激症状或阻止胬肉进展至瞳孔区影响视力；

3.修复组织缺损（如外伤或手术导致的结膜缺失），通过自体结膜移植或异体材料覆盖，促进创面愈合，防止睑球粘连、角膜暴露等并发症；

4.改善功能或外观（如瘢痕性结膜病变导致的眼球运动受限、反复充血的翼状胬肉影响外观），通过调整结膜结构或减少异常血管增生，提升患者生活质量。

若不进行手术，可能出现以下风险：病变持续生长（如肿瘤类）、症状进行性加重（如结膜松弛导致角膜上皮损伤、翼状胬肉遮挡瞳孔致视力下降）、反复炎症发作（如暴露性结膜炎），甚至可能因延误恶性病变诊断而影响预后。

三、适应症与禁忌症

（一）适应症

根据患者当前病情，本次手术适应症明确，具体如下：

1.结膜肿物：经裂隙灯检查、影像学（如眼部B超）或初步活检提示肿物边界不清、生长迅速、表面破溃或合并局部淋巴结肿大（疑似恶性可能）；或良性肿物（如皮样瘤、血管瘤）体积较大，已引起异物感、视力遮挡或影响外观；

2.结膜松弛症：经泪河高度测量、结膜松弛分级评估（如Ⅰ-Ⅳ级），患者存在持续性溢泪、眼表泪液分布异常（泪膜破裂时间＜5秒）或角膜荧光素染色阳性（提示角膜上皮损伤），且保守治疗（人工泪液、局部按摩）无效；

3.翼状胬肉：胬肉头部侵入角膜缘内≥2mm，或近6个月内生长速度＞1mm/月，已导致角膜散光增加（验光提示规则性散光＞1.00D）、视力下降（矫正视力＜0.8）或反复充血、异物感影响生活；

4.结膜缺损：外伤或既往手术导致结膜缺失面积＞5mm×5mm，出现睑球粘连倾向（眼球运动受限）或角膜暴露（角膜缘外巩膜暴露＞2mm）。

（二）禁忌症

经术前评估，患者目前无绝对禁忌症，但需注意以下相对禁忌症及应对措施：

1.绝对禁忌症：急性结膜炎/角膜炎（眼红、眼部分泌物增多、角膜浸润）、严重凝血功能障碍（国际标准化比值INR＞1.5或血小板计数＜50×10?/L）、未控制的全身感染（体温＞38℃、白细胞计数＞15×10?/L）、精神疾病或意识障碍无法配合手术；

2.相对禁忌症及处理：

-高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg）：术前需内科调整血压至140/90mmHg以下，避免术中出血风险；

-糖尿病（空腹血糖＞8.0mmol/L）：需内分泌科协助控制血糖，降低术后感染及创面愈合延迟风险；

-长期使用抗凝/抗血小板药物（如阿司匹林、华法林）：需根据药物类型及患者血栓风险评估，术前5-7天停药或换用低分子肝素桥接；

-干眼（Schirmer试验Ⅰ＜5mm/5min）：术前1周开始使用人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液）及热敷，降低术后眼表干燥加重风险。

四、手术风险及并发症

尽管手术医师将严格遵循无菌操作规范并采取精细手术技巧，但任何手术均存在潜在风险，可能出现的并发症包括但不限于以下情况：

（一）术中风险

1.出血：结膜血管丰富，分离或切除病变时可能损伤结膜血管或深部巩膜表层血管，导致术野模糊。轻微出血可通过压迫或电凝止血；若出血量大（如合并高血压未控制），可能需暂停手术或延长操作时间，增加感染风险。

2.邻近组织损伤：

-角膜损伤：分离结膜与角膜缘粘连（如翼状胬肉）时，可能因操作不当导致角膜上皮剥脱（表现为术后眼痛、畏光），严重时可能损伤角膜基质层（需术后使用促进角膜修复药物如重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液）；

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