急诊留观病历.docxVIP

急诊留观病历

一、急诊留观病历书写基本要求

急诊留观病历的书写必须遵循《病历书写基本规范》及相关法律法规，同时结合急诊工作特点，突出“急、快、准、全”的原则。

1.客观真实性：记录内容必须基于患者的真实病情、体格检查所见、辅助检查结果及所实施的诊疗措施，杜绝主观臆断与虚构。

2.准确完整性：病史、体征描述精准，数据无误，诊断及处理依据充分。各项记录要素齐全，不得遗漏关键信息。

3.及时规范性：患者入观后应立即开始书写，首次病程记录应在规定时间内完成。病情变化及处理需随时记录，确保记录的时效性。字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确，使用规范医学术语及通用缩写。

4.连续动态性：留观期间，需动态记录患者病情变化、检查结果回报、诊疗方案调整、医患沟通情况等，体现病情的演变过程和医疗决策的思路。

二、急诊留观病历的核心构成要素

一份完整的急诊留观病历应系统涵盖从患者入观到出观（或转归）的全过程。

1.入观记录

*一般项目：患者基本信息（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、联系方式、过敏史等）、入观日期和时间、主诉、入院方式（步行、扶行、轮椅、平车）。

*主诉：简明扼要地概括患者就诊的主要症状/体征及其持续时间，通常不超过20个字。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括发病时间、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（尤其是来我院前的重要检查结果和用药情况）、病情变化以及本次就诊的直接原因。对于急危重症患者，应重点突出其生命体征变化、重要阳性体征及紧急处理措施。

*既往史：简要记录与本次疾病相关的重要既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、传染病史等。避免冗长，但关键信息不可省略。

*个人史、婚育史、家族史：根据患者病情及年龄相关性疾病特点选择性记录，突出与本次诊疗相关的内容。

*体格检查：

*生命体征：T、P、R、BP、SpO2（吸氧方式及浓度）必须准确记录，这是评估病情的基石。

*一般情况：神志、精神状态、体位、营养状况等。

*系统检查：按照头颈部、胸部（心肺）、腹部、脊柱四肢、神经系统等顺序进行，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。急诊留观患者病情往往复杂，查体需全面细致。

*辅助检查：详细记录留观前及留观期间所做的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图等。对重要结果应注明日期和时间，并进行简要分析。

*初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断。诊断应规范，使用ICD编码相关疾病名称。如有多个诊断，按主次顺序排列。

*诊断依据与鉴别诊断：简要阐述诊断依据，并列出主要的鉴别诊断及其依据和鉴别要点。

*诊疗计划：

*病情监测：明确监测的生命体征及频次，重点观察的症状和体征。

*进一步检查：列出计划进行的检查项目及目的。

*治疗措施：包括药物治疗（具体药物名称、剂量、用法、频次）、非药物治疗（如吸氧、物理降温、清创换药等）、护理级别及注意事项。

*沟通告知：记录已向患者或家属告知的病情、诊疗方案、可能的风险及预后等。

2.留观期间病程记录

这是急诊留观病历的灵魂，需动态反映患者病情变化和诊疗措施的调整。

*首次病程记录：入观后及时完成，全面总结患者情况，明确诊断、鉴别诊断和初步诊疗计划。

*病情观察与记录：根据病情严重程度确定记录频次。对于病情稳定者，至少每日记录一次；对于病情不稳定或有变化者，应随时记录，如每几小时一次或更频繁。记录内容包括：

*患者主诉、精神状态、生命体征变化。

*重要症状、体征的演变情况。

*已执行的检查结果回报及分析。

*治疗措施的执行情况、疗效反应及不良反应。

*与家属的病情沟通情况。

*医疗操作记录：对于在留观期间进行的有创操作（如静脉穿刺置管、胸腔穿刺、导尿等），需详细记录操作指征、操作过程、患者耐受情况、术后即刻情况及注意事项。

*会诊记录：如请其他科室会诊，需记录会诊目的、会诊意见及执行情况。

*疑难病例讨论记录（必要时）：对于诊断困难或治疗效果不佳的病例，应记录讨论情况、各方意见及最终决策。

3.病情评估与再评估

对于留观患者，应定期进行病情评估，尤其是在治疗干预后或病情变化时。评估内容包括对治疗的反应、并发症的发生、是否达到出院标准或需要转住院治疗等。根据评估结果及时调整诊疗计划。

4.出观记录与后续安排

*出观指征：患者病情稳定或好转，达到预期治疗目标，符合出观标准。

*出观情况：记录出观时的生命体征、主要症状体征、重要检查结果。

*出观诊断：明确最终诊断。

*治疗经过总结：简要回顾主要治疗措施及疗效。

*出院医嘱：

*用药指导：详细列出