甲状腺功能亢进的诊断流程.docxVIP

甲状腺功能亢进诊断知情同意书

一、合同主体

（一）合同双方

甲方（患者）：____________________

身份证号：*____________________

联系方式：*____________________

住址：___________________________

乙方（医疗机构）：____________________

执业许可证号：____________________

地址：___________________________

主治医师：____________________

本合同旨在明确甲方在乙方接受甲状腺功能亢进诊断过程中的权利义务及乙方应提供的医疗服务规范。

（二）诊断服务范围

乙方承诺根据必威体育精装版临床诊疗指南为甲方提供甲状腺功能亢进的标准化诊断服务具体包括病史采集体格检查实验室检测甲状腺影像学检查及鉴别诊断等完整流程实验室检测涵盖甲状腺激素游离甲状腺素促甲状腺激素甲状腺抗体等项目必要时提供甲状腺超声检查。

二、责任与义务

（一）甲方责任与义务

甲方需如实提供既往病史家族史药物使用史及当前症状描述配合完成所有必要检查项目签署检查同意书后按规定时间到达指定地点接受检测并支付协议约定的诊断费用。

（二）乙方责任与义务

乙方应指派具备内分泌专科资质的医师执行诊断操作使用符合国家标准的检测设备及试剂出具加盖医疗机构公章的正式检验报告诊断流程遵循以下标准步骤：症状与体征初筛基础甲状腺功能五项检测异常者进行甲状腺抗体检测及超声检查疑难病例启动甲状腺核素扫描或专家会诊制度所有检测报告应在采样后三个工作日内交付甲方。

三、隐私与数据保护

（一）信息必威体育官网网址条款

乙方对甲方提供的所有病历资料检验数据及个人信息承担必威体育官网网址责任未经甲方书面授权不得向第三方披露甲方档案实行加密存储销毁纸质资料需经专业碎纸处理电子数据传输采用医院内网加密通道。

（二）生物样本管理

甲方接受的血液样本组织样本等生物标本仅用于本合同约定的甲状腺功能亢进相关检测检测完成后剩余样本按规定进行生物危害处理检测结果数据保存期限按国家医疗档案管理规定执行。

四、特别约定事项

（一）追加检测说明

若基础检测结果存在疑点需增加促甲状腺受体抗体等特殊项目乙方应提前告知甲方检测必要性及费用变动取得补充同意书后方可实施追加检测费用另行协商。

（二）诊断复核机制

甲方如对诊断结论存在异议可申请院内三级医师复核或提取原始检测数据进行第三方机构复验复验机构应从国家卫建委认证名单中选择复验费用承担方式另行约定。

五、违约责任

（一）服务瑕疵责任

乙方未按标准流程操作导致误诊漏诊应退还相关检测费用并承担甲方因此产生的必要复查交通费医疗费证明材料需经市级以上医学会鉴定确认流程缺陷成立。

（二）信息泄漏责任

因乙方管理不善导致甲方隐私信息泄露乙方需承担消除影响法律费用及精神损害赔偿具体赔偿金额参照本省医疗纠纷处理条例执行。

六、争议解决

因本合同履行产生争议应先通过医疗机构投诉管理部门调解调解无效可向医疗纠纷人民调解委员会申请调处最终可向乙方注册地人民法院提起诉讼解决程序。

七、合同生效与终止

（一）生效条款

本合同经双方签署后立即生效服务周期自首次检测之日起至最终诊断报告交付之日止特殊情况下需延长诊断周期应签署书面补充协议。

（二）终止情形

甲方书面放弃后续诊断乙方丧失相应诊疗资质或遭遇不可抗力导致诊断无法继续执行本合同自动终止已完成的检测项目按实际发生费用结算。

八、签署栏

甲方签署人：____________________（签署日期：____年__月__日）

法定代理人（如适用）：___________（签署日期：____年__月__日）

乙方授权代表：____________________（签署日期：____年__月__日）

医疗机构公章：____________________

见证方（患者家属）：_____________（签署日期：____年__月__日）