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间脑性癫痫[自主神经性癫痫]的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，19岁，因“反复头痛伴面色潮红、心悸2年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者2年前无明显诱因出现发作性头痛，以双侧颞部为主，呈搏动性疼痛，伴面色潮红、大汗、心悸，自觉心率加快，每次发作持续约5-10分钟，发作频率约每月1-2次，未予重视。1周前上述症状发作频率增至每日3-4次，持续时间延长至15-20分钟，发作时伴头晕、视物模糊，无肢体抽搐、意识丧失、口吐白沫等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“自主神经功能紊乱待查”收入神经内科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，夜间易因担心发作而惊醒，二便正常，体重近1个月下降约3kg。

（二）现病史

患者2年前首次出现发作性症状，表现为无明显诱因的双侧颞部搏动性头痛，随即出现面色潮红，额部及颈部大汗，自觉心跳加快，当时未测心率及血压。发作时意识清楚，能正常回答问题，无肢体麻木、无力，无恶心、呕吐。发作持续约7分钟后自行缓解，缓解后无明显不适。此后每月发作1-2次，发作形式与首次相似，未到医院系统检查及治疗。1周前，患者因学业压力较大，上述症状发作频率明显增加，每日发作3-4次，每次持续15-20分钟，发作时除原有症状外，新增头晕、视物模糊，偶有腹部不适感，无腹痛、腹泻。发作后自觉乏力、精神萎靡，影响正常学习及生活。为明确诊断，遂来我院就诊。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于本地，无外地长期居住史，否认疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。现为某高校大一学生，学习压力中等，作息基本规律，每晚睡眠约6-7小时。

家族史：父母身体健康，否认神经系统疾病史，否认癫痫、偏头痛等家族遗传病史。

（四）体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg（发作间歇期）；发作时监测：体温36.7℃，脉搏125次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分（间歇期），律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。

3.神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出（++），病理反射未引出。感觉系统检查（痛觉、触觉、温度觉）正常。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

1.脑电图检查（2025年3月11日）：清醒期可见双侧颞区、额区阵发性θ波活动，夹杂少量尖波；发作期记录到一次典型发作，表现为双侧同步出现高波幅慢波，以间脑区为著，持续约18秒，发作后脑电图逐渐恢复至基线水平。结论：异常脑电图，提示间脑功能异常。

2.头颅MRI检查（2025年3月12日）：头颅平扫+增强示脑实质内未见明显占位性病变，脑室系统无扩张，脑沟、脑回未见异常，中线结构居中，垂体大小、形态及信号未见异常，脑膜未见明显强化。结论：头颅MRI未见明显结构性病变。

3.血液检查（2025年3月10日）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，血糖5.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血钾4.1mmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素12.5pmol/L，均正常。性激素六项：luan泡刺激素5.2IU/L，黄体生成素4.8IU/L，雌二醇35pg/ml，孕酮1.2ng/ml，睾酮0.3ng/ml，催乳素18ng/ml，均在正常范围。

4.心电图检查（2025年3月10日）：发作间歇期心电