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假单胞菌性先天性肺炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿男，胎龄34周+5天，出生体重2.1kg，因“生后呼吸困难2小时”于2025年3月10日收入新生儿重症监护室（NICU）。患儿系G2P1，其母孕期定期产检，孕28周时产检发现羊水过多，孕34周+5天因“胎膜早破12小时、胎儿宫内窘迫”行急诊剖宫产娩出。出生时Apgar评分1分钟7分（呼吸2分、心率2分、肌张力1分、喉反射1分、皮肤颜色1分），5分钟9分（呼吸改善至2分、其余项目同前）。生后立即给予清理呼吸道、面罩吸氧（FiO?0.4）后，呼吸困难无明显缓解，遂转入NICU进一步治疗。患儿父母均为健康成年人，无传染病史及遗传病史，否认家族性肺部疾病史。

（二）主诉与现病史

患儿生后2小时出现呼吸困难，表现为呼吸急促、鼻翼扇动，伴呻吟，口唇及四肢末端轻度发绀。无呕吐、抽搐，未排胎便及小便。入院查体：T36.2℃，P158次/分，R68次/分，BP65/40mmHg，SpO?88%（FiO?0.4）。神志清楚，反应差，哭声微弱。全身皮肤苍白，可见花纹，前囟平软，张力不高。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。鼻扇征阳性，三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音。心率158次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱。四肢肌张力偏低，原始反射（吸吮、觅食、握持）减弱。

（三）既往史与个人史

患儿母孕期无高血压、糖尿病病史，无妊娠期合并症。否认孕期感染史，无药物过敏史。患儿生后未喂养，未接种疫苗。无手术史、外伤史。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-03-1010:00）：WBC18.5×10?/L，N75%，L20%，MON4%，EOS1%，Hb165g/L，PLT220×10?/L，C反应蛋白（CRP）35mg/L，降钙素原（PCT）2.8ng/mL。

2.血生化检查（2025-03-1010:30）：谷丙转氨酶（ALT）32U/L，谷草转氨酶（AST）45U/L，总胆红素（TBIL）85μmol/L，直接胆红素（DBIL）12μmol/L，间接胆红素（IBIL）73μmol/L，血糖4.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。

3.病原学检查：入院后立即行痰培养+药敏试验，于2025-03-12回报培养结果为铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感，对头孢哌酮舒巴坦中介，对亚胺培南西司他丁敏感，对庆大霉素耐药。血培养（2025-03-1011:00）于2025-03-13回报阴性。

4.影像学检查：胸部X线片（2025-03-1012:00）示：双肺野透亮度降低，可见弥漫性小斑片状模糊阴影，以双肺下叶为著，心影大小正常，肋膈角清晰。胸部CT（2025-03-1109:00）示：双肺弥漫性磨玻璃影及小叶中心性结节影，伴散在小斑片实变影，考虑感染性病变，符合肺炎表现。

5.血气分析（2025-03-1009:30，FiO?0.4）：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?50mmHg，BE-5mmol/L，HCO??22mmol/L。

（五）护理评估

1.呼吸功能评估：患儿存在呼吸急促（R68次/分）、鼻翼扇动、三凹征阳性，双肺闻及细湿啰音，SpO?88%（FiO?0.4），血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸功能受损严重，需密切监测呼吸参数及氧合情况。

2.感染状况评估：患儿血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT升高，痰培养提示铜绿假单胞菌感染，存在明显感染征象，需警惕感染扩散及败血症发生。

3.营养与喂养评估：患儿系早产儿，出生体重低，反应差，吸吮反射减弱，目前未进行喂养，存在营养摄入不足风险，需评估胃肠功能，制定合理喂养方案。

4.体温评估：患儿体温36.2℃，略低于正常范围，可能与早产儿体温调节中枢发育不完善、感染等因素有关，需加强体温监测与保暖。

5.神经系统评估：患儿反应差，哭声微弱，四肢肌张力偏低，原始反射减弱，需密切观察神志、肌张力及原始反射变化，警惕颅内感染或缺氧缺血性脑病发生。

6.家庭支持系统评估：患儿父母对疾病认知不足，存在焦虑、担忧情绪，需加强健康宣教，提供心理支持，建立良好的护患沟通关系。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关。

2.有感染扩散的风险与铜绿假单胞菌感染、免疫功能低下有关。

3.营养失调：低于机体需要量与摄入不足、感染消耗增加有关。

4.体温过低与早产儿体温调节中枢发育不完善、感染有关。

5.焦虑（家长）与患儿病情危重、对疾病预后不确定有