假膜性肠炎的护理个案.docxVIP

假膜性肠炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，68岁，因“反复腹泻伴腹痛5天，加重1天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制尚可；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压波动在130-140/80-90mmHg；1个月前因“社区获得性肺炎”在当地医院住院治疗，期间予头孢哌酮舒巴坦钠（3.0gq8hivgtt）抗感染治疗10天，出院后3天出现腹泻症状。

（二）现病史

患者入院前5天无明显诱因出现腹泻，初始为黄色稀水样便，每日4-5次，伴下腹部隐痛，呈阵发性，无恶心、呕吐，无发热、寒战。自行口服“蒙脱石散”及“益生菌”治疗后症状无明显缓解。入院前1天腹泻次数增至每日10-12次，为黄绿色稀水便，夹杂少量黏液，腹痛加剧，呈持续性胀痛，伴乏力、口干、尿少。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%；便常规：白细胞（+++），红细胞（+），潜血试验阳性；便涂片可见大量革兰阳性球菌；血气分析：pH7.32，HCO??18mmol/L，BE-6mmol/L；血生化：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L。急诊以“腹泻查因：假膜性肠炎？电解质紊乱（低钾、低钠血症）；代谢性酸中毒”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温37.8℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg，体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜干燥，弹性差，眼窝轻度凹陷。心肺听诊未见异常，腹平软，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门周围皮肤发红、轻度糜烂，无破损及渗液。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数16.2×10?/L，中性粒细胞百分比90.1%，淋巴细胞百分比7.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数280×10?/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；便常规+潜血：白细胞（+++），红细胞（+），潜血试验（++）；便培养+药敏：艰难梭菌阳性，对万古霉素敏感，对甲硝唑敏感；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐88μmol/L，血钾3.1mmol/L，血钠128mmol/L，血氯93mmol/L，血糖8.5mmol/L（空腹）；血气分析（吸氧2L/min）：pH7.30，PaO?95mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??16mmol/L，BE-8mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位平片（2025-3-10）：未见膈下游离气体，肠管轻度扩张，可见少量气液平面；腹部CT（2025-3-11）：结肠肠壁轻度增厚，肠腔积液，系膜脂肪间隙模糊，未见腹腔积液及占位性病变。

3.内镜检查：电子结肠镜（2025-3-12）：进镜至回盲部，见直肠、乙状结肠及降结肠黏膜弥漫性充血、水肿，表面附着大量黄白色假膜，部分假膜脱落处可见糜烂及浅溃疡，取病变黏膜组织3块送病理检查；病理结果（2025-3-14）：黏膜组织慢性炎症，可见纤维素性渗出物及中性粒细胞浸润，符合假膜性肠炎改变。

（五）病情严重程度评估

根据患者临床表现、实验室检查及内镜结果，参照假膜性肠炎严重程度分级标准，患者存在以下情况：腹泻次数＞10次/日，伴脱水征；白细胞计数＞15×10?/L；低蛋白血症（白蛋白32g/L）；代谢性酸中毒及电解质紊乱。评估为中度假膜性肠炎，需积极治疗及护理干预。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.腹泻与艰难梭菌感染导致肠道黏膜炎症、分泌增加有关。

2.腹痛与肠道黏膜充血、水肿及炎症刺激有关。

3.体液不足与腹泻导致大量水分及电解质丢失有关。

4.营养失调：低于机体需要量与腹泻导致营养物质吸收障碍及摄入减少有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与频繁腹泻刺激肛门周围皮肤有关。

6.焦虑与病情反复、担心疾病预后有关。

7.知识缺乏与对假膜性肠炎的病因、治疗及预防知识不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院3天内）：

患者腹泻次数减少至每日5次以下，粪便性状由稀水样转为糊状。

腹痛症状缓解，疼痛评分由入院时6分（NRS评分）降至3分以下。

脱水症状纠正，皮肤黏膜弹性恢复，尿量恢复至每日1500ml以上，电解质及酸碱平衡紊乱纠正。

肛门周围皮肤发红、糜烂症状减轻，无新的皮肤破损出现。

患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗及护理。

2.