道路施工中通讯管线保护记录模板.docxVIP

工程名称：[填写具体工程名称]

施工单位：[填写施工单位全称]

监理单位：[填写监理单位全称，如无则填写“无”]

施工路段：[填写具体施工路段或范围]

记录日期：年月日

天气情况：[填写当日天气，如晴、阴、雨等]

记录人：[填写记录人姓名]

施工负责人：[填写现场施工负责人姓名]

管线权属单位代表（如有）：[填写姓名及单位]

一、管线基本情况

序号

管线权属单位

管线类型(如光缆、电缆)

规格型号/数量

埋深(m)

管径/管群尺寸(mm)

材质

大致走向

施工区域内长度(m)

管线位置确认方式(图纸/探测/标识)

:---

:-----------

:----------------------

:------------

:-------

:------------------

:---

:-------

:------------------

:--------------------------------

1

2

3

...

备注：[可在此处填写其他需要说明的管线相关信息，如是否为重要干线、有无备用路由等]

二、保护措施及实施情况

（一）施工前准备

1.图纸会审与交底：[是否已进行图纸会审及管线保护技术交底，简述情况]

2.现场勘查与确认：[是否与管线权属单位共同进行现场管线位置确认，有无书面确认文件]

3.技术培训：[是否对施工人员进行管线保护相关知识及措施的培训]

（二）探测与标识

1.探测仪器及方法：[如使用管线探测仪、地质雷达等，说明仪器型号及探测方法]

2.探测范围与深度：[简述探测的范围和达到的深度]

3.标识方式：[如使用油漆标记、警示带、标识桩、彩旗等，说明具体标识方法和位置]

*[]地面标记

*[]地下警示带

*[]标识牌设置

*[]其他：[请注明]

（三）具体保护方法及实施

根据现场实际情况，选择或补充以下保护方法，并描述实施细节：

1.人工开挖探坑：[位置、数量、尺寸，是否已完成，结果如何]

2.机械开挖保护：[如采用液压镐、小型挖掘机等，说明开挖方式、注意事项、是否有专人指挥]

3.管线暴露后保护：

*[]套管保护：[材质、规格、长度、安装情况]

*[]盖板/钢板保护：[材质、规格、覆盖范围、固定方式]

*[]悬吊保护：[悬吊材料、间距、受力情况]

*[]支撑加固：[支撑方式、材料]

4.土方回填保护：[回填土类型、分层厚度、夯实方式、有无特殊要求]

5.其他特殊保护措施：[如管线迁移、临时改道、监护开挖等，请详细描述]

实施情况简述：[对上述保护措施的实际执行情况进行简要描述，是否按方案执行，有无调整]

（四）施工过程监护

*[]专人监护：[监护人员姓名，监护时段]

*[]监护内容：[如观察管线有无位移、破损、渗漏，施工是否按保护方案进行等]

*[]权属单位旁站：[有无权属单位人员现场旁站，姓名及单位]

（五）警示与隔离

*[]施工区域是否设置警示标志：[类型、数量、位置]

*[]对施工机械操作人员是否进行了管线位置交底：[是/否，简述情况]

三、检查与监督

1.日常巡查：[巡查频次、巡查人、发现问题及处理情况]

2.监理检查：[监理单位是否进行检查，检查意见，整改情况]

3.权属单位检查：[权属单位是否进行检查或指导，意见及落实情况]

四、施工过程中管线状况及异常处理

1.管线状况：[正常/异常/损坏]

*如正常，简述：

*如异常/损坏，详细描述：

*发生时间：年月日时分

*发生地点：[具体位置]

*异常/损坏情况：[如管线裸露、外皮破损、接头松动、断裂、通信中断等]

*可能原因分析：

*处理经过及结果：[包括是否立即停止施工、是否上报、通知哪些单位、采取了何种应急措施、修复情况、恢复时间等]

*责任人：[如有]

五、其他事项记录

[本记录未涵盖，但对管线保护有重要意义的其他情况，如特殊天气下的保护措施、夜间施工保护措施、与其他工序交叉作业时的协调等]

六、附图/照片说明

*附图/照片编号：[]共[]张

*内容说明：[如：管线探测点位置图、探坑照片、保护措施实施照片、警示标识照片、异常情况照片及处理后照片等，可另附页]

七、各方签字确认

施工单位现场负责人

签字：日期：

:-----------------

: