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中医病历书写模板范文

一、一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[具体节气]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]

二、主诉

患者因“反复胃脘部疼痛[X]年，加重[X]天”入院。

三、现病史

患者[X]年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，时作时止，疼痛无明显规律，偶伴嗳气、反酸，未予重视及正规治疗。此后症状时有发作，每因饮食不节、情志不畅或劳累后加重。[X]天前，患者因进食过多辛辣食物后，胃脘部疼痛加剧，呈刺痛，痛有定处，拒按，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、腹泻等不适。自服“胃药”（具体不详），症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。

现症见：胃脘部刺痛，痛有定处，拒按，伴恶心、纳差，口干不欲饮，大便干结，3日未行，小便黄赤。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。饮食偏嗜辛辣，工作压力较大，情绪易波动。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：82次/分

-呼吸：20次/分

-血压：120/80mmHg

2.整体状况

-神志清楚，精神欠佳，面色晦暗，形体适中，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

-皮肤色泽正常，弹性可，无皮疹、出血点，无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头面部

-头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇紫暗，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩。

5.颈部

-颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

6.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

8.脊柱四肢

-脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

9.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

-幽门螺杆菌检测：阳性。

2.影像学检查

-胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在的糜烂及出血点，诊断为慢性糜烂性胃炎。

-腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

十、辨证分析

患者因饮食不节，过食辛辣，损伤脾胃，导致脾胃运化失常，气机阻滞，日久瘀血内生，瘀血阻络，不通则痛，故见胃脘部刺痛，痛有定处，拒按；瘀血内阻，津液不能上承，故口干不欲饮；脾胃运化功能失常，故恶心、纳差；瘀血内阻，肠道传导失司，故大便干结；舌质紫暗，有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩均为瘀血内阻之象。综观舌、脉、症，本病病位在胃，与肝脾关系密切，证属瘀血停滞证。

十一、中医诊断

病名：胃脘痛

证型：瘀血停滞证

十二、西医诊断

1.慢性糜烂性胃炎

2.幽门螺杆菌感染

十三、鉴别诊断

1.中医鉴别诊断

-与真心痛相鉴别：真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸、气短、汗出等症，病情危急。而胃脘痛以胃脘部疼痛为主，可伴嗳气、反酸、恶心、呕吐等脾胃症状，一般无心悸、气短等心经症状，两者不难鉴别。

2.西医鉴别诊断

-与消化性溃疡相鉴别：消化性溃疡疼痛具有周期性、节律性，胃溃疡疼痛多在餐后1小时内出现，经1-2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律；十二指肠溃疡疼痛多在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸