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中医内科住院病历范文

一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[X]岁

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年/月/日]

记录日期：[具体年/月/日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复胃脘部疼痛伴反酸[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体年份]前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，疼痛无明显规律，伴反酸，偶有嗳气，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻等不适。曾于当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予“奥美拉唑、阿莫西林”等药物治疗（具体剂量不详），症状有所缓解，但每因饮食不节、劳累或情志不畅而复发。

近[X]天来，患者因饮食不规律，胃脘部疼痛加重，呈胀痛，疼痛以剑突下为主，疼痛程度较前加剧，反酸频繁，伴口苦、口干，纳差，眠差，大便干结，3日一行，小便黄。为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入我科。

自发病以来，患者精神欠佳，体力下降，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

颈部：颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为“慢性糜烂性胃炎”。

2.幽门螺杆菌检测：阳性。

3.血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

4.肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。

5.肾功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。

中医辨病辨证依据

1.辨病依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故辨病为“胃脘痛”。

2.辨证依据：患者饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内生，郁而化热，湿热中阻，气机不畅，故见胃脘部胀痛、反酸、口苦、口干；湿热内蕴，影响脾胃运化功能，故纳差；湿热伤津，肠道失润，故大便干结；舌质红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热中阻之象。综观舌、脉、症，本病当属胃脘痛，证属湿热中阻证。

西医诊断依据

1.反复胃脘部疼痛伴反酸[X]年，加重[X]天。

2.剑突下压痛明显。

3.胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，幽门螺杆菌检测阳性。

诊断

1.中医诊断

-病名：胃脘痛

-证型：湿热中阻证

2.西医诊断

-慢性糜烂性胃炎

-幽门螺杆菌感染

鉴别诊断

1.中医鉴别诊断

-与真心痛鉴别：真心痛以胸痛为主，可放射至肩背、左臂内侧等部位，疼痛剧烈，伴有心悸、胸闷、气短等症状，多由劳累、情绪激动等因素诱发，心电图等检查可发现心肌缺血等改变。而胃脘痛以胃脘部疼痛为主，一般无胸痛及心悸等症状，可资鉴别。

-与腹痛鉴别：腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛，范围较广。胃脘痛则以胃脘部疼痛为主，疼痛部位局限于上腹部剑突下。两者可通过疼痛部位进行鉴别。

2.西医鉴别诊断

-与胃溃疡鉴别：胃溃疡疼痛多有规律性，常于进食后1小时左右出现，疼痛性质多为钝痛、胀痛或烧灼样痛，胃镜检查可发现胃黏膜有溃疡病灶。而慢性糜烂性胃炎胃镜下表现为