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外科手术护理评分标准模板

外科手术护理是医疗服务中至关重要的一环，其质量直接关系到患者的术后恢复、并发症发生率及整体医疗安全。一份科学、详尽的护理评分标准，不仅是衡量护理工作质量的标尺，更是持续改进护理实践、保障患者安全的基石。本模板旨在提供一个全面且具有操作性的外科手术护理评分框架，供医疗机构及护理管理者参考与调整。

一、标准制定的基本原则

本评分标准的制定遵循以下原则：

*以患者为中心：始终将患者的安全、舒适及康复需求放在首位。

*全面性：涵盖术前、术中（若适用，主要指巡回护士配合）及术后关键护理环节。

*客观性：评分项目及细则力求具体、可观察、可测量，减少主观臆断。

*可操作性：评分标准应简洁明了，便于护理人员理解和执行。

*动态性：鼓励根据科室特点、手术类型、患者个体差异及必威体育精装版护理指南进行动态调整与优化。

二、外科手术护理评分项目及细则

（一）术前护理评估与准备（总分XX分）

1.患者信息核对与病史采集（X分）

*准确核对患者身份、手术名称、手术部位，无误。（X分）

*详细了解患者现病史、既往史、过敏史、手术史、用药史，特别是抗凝药物使用情况。（X分）

*评估患者心理状态，进行有效沟通，缓解术前焦虑。（X分）

2.术前宣教与指导（X分）

*向患者及家属解释手术流程、配合要点、术后注意事项。（X分）

*指导患者进行术前适应性训练（如呼吸功能锻炼、床上排便等）。（X分）

*确认患者术前禁食水时间、皮肤准备、胃肠道准备（如灌肠、导泻）、血型核对及备血情况符合医嘱。（X分）

3.术前物品准备与环境核查（X分）

*手术所需用物、药品、器械准备齐全，核对无误，处于备用状态。（X分）

*手术间环境符合无菌要求，温湿度适宜。（X分）

（二）术中护理配合与患者安全（总分XX分，主要针对手术室护士）

1.患者入室与体位安置（X分）

*平稳、安全转运患者，再次核对信息。（X分）

*根据手术需求，正确、舒适、安全地安置手术体位，保护受压部位，防止神经损伤、压疮及坠床风险。（X分）

2.无菌技术与手术配合（X分）

*严格执行无菌操作规程，监督手术人员无菌行为。（X分）

*器械、物品传递准确、及时，配合默契，熟悉手术步骤。（X分）

3.生命体征监测与病情观察（X分）

*持续动态监测患者生命体征，准确记录。（X分）

*密切观察患者面色、意识、出血量等，及时发现异常并报告医生。（X分）

4.用药安全与输血管理（X分）

*严格执行“三查七对”，准确执行医嘱用药，包括麻醉药品、抗生素等。（X分）

*输血前严格核对血型、交叉配血结果，输血过程中密切观察有无不良反应。（X分）

（三）术后护理与康复指导（总分XX分）

1.术后即刻护理与转运（X分）

*手术结束后，妥善包扎伤口，固定引流管，整理患者衣物。（X分）

*与麻醉医师共同评估患者状态，安全转运至恢复室或病房，与接收护士详细交班。（X分）

2.生命体征监测与病情观察（X分）

*按医嘱及护理级别要求，定时监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等。（X分）

*密切观察患者意识状态、面色、末梢循环、伤口渗血渗液情况。（X分）

3.伤口护理与观察（X分）

*保持伤口敷料清洁、干燥、固定良好，观察伤口有无红肿、渗液、裂开等。（X分）

*按医嘱更换敷料，严格无菌操作。（X分）

4.引流管护理（X分）

*妥善固定各类引流管，标识清晰，保持引流通畅，避免扭曲、受压、脱出。（X分）

*观察并记录引流液的颜色、性质、量，发现异常及时报告。（X分）

5.疼痛管理（X分）

*采用疼痛评估工具（如NRS评分）定时评估患者疼痛程度。（X分）

*遵医嘱给予镇痛措施，观察疗效及不良反应，鼓励患者表达疼痛并及时处理。（X分）

6.基础护理与舒适护理（X分）

*协助患者翻身、叩背，预防压疮及肺部并发症。（X分）

*鼓励并协助患者早期活动（根据手术类型及患者情况决定），促进胃肠功能恢复及预防深静脉血栓。（X分）

*关注患者口腔、皮肤、毛发清洁，提供舒适的休养环境。（X分）

7.饮食与营养支持（X分）

*根据手术类型及患者恢复情况，遵医嘱指导患者合理进食，从流质、半流质逐步过渡到普食。（X分）

*评估患者营养状况，鼓励摄入高蛋白、高维生素饮食，必要时协助联系营养支持。（X分）

8.并发症预防与观察（X分）

*密切观察有无出血、感染、深静脉血栓、肺栓塞、肠粘连、尿潴留等术后常见并发症的早期征象。（X分）

*落实各项预防措施，如遵医嘱使用抗凝药物、指导呼吸功能