医院护理记录与查房技巧实用范文.docxVIP

医院护理记录与查房技巧实用范文

在医院的日常运营中，护理工作是维系患者健康与安全的重要纽带。其中，护理记录与临床查房作为护理工作的核心环节，不仅直接反映护理质量，更是医疗文书的重要组成部分，具有不可替代的法律意义与临床价值。本文旨在结合实际工作场景，探讨如何规范、高效地进行护理记录，并分享实用的查房技巧，以期为临床护理同仁提供参考。

一、护理记录：客观、准确、及时的生命轨迹描绘

护理记录是护士对患者病情观察、护理措施落实及病情变化的客观、真实、及时、完整的文字记载。它不仅是医疗质量的体现，也是护患沟通、医疗纠纷处理的重要依据。

（一）护理记录的基本原则与核心要素

1.客观性与真实性：这是护理记录的生命线。记录应基于客观观察到的事实和患者的主诉，避免主观臆断和猜测。例如，描述患者疼痛时，应记录“患者主诉切口疼痛，VAS评分5分”，而非“患者看起来很痛”。

2.及时性与准确性：病情变化、执行医嘱、特殊检查治疗后应立即记录，确保信息的时效性。数据、剂量、时间、签名等务必准确无误，一字之差可能关乎患者安危。

3.完整性与规范性：记录应涵盖患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程，包括评估、诊断、计划、实施、评价等环节。使用规范的医学术语、通用的外文缩写，字迹清晰（手写时），语句通顺，无错别字、涂改。

4.重点突出与逻辑性：记录应围绕患者的主要问题和护理重点，避免流水账。病情描述、护理措施、效果评价之间应有清晰的逻辑联系。

5.法律意识：时刻谨记护理记录的法律属性，每一笔记录都可能成为法庭上的证据。

（二）常见护理记录范例与书写要点

1.入院护理记录：

*范例：“患者因‘咳嗽、咳痰伴发热X天’于今日X时X分平车推入病房。入院时：TX℃，PX次/分，RX次/分，BPXmmHg，SpO2X%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神尚可，急性病容。口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。遵医嘱予Ⅱ级护理，普食，吸氧（流量XL/min），完善相关检查。向患者及家属介绍病房环境、主管医护人员，进行入院健康宣教，包括安全注意事项、饮食指导等。患者及家属表示理解。”

*要点：简明扼要记录入院原因、主要体征、已执行的医嘱、初步的护理措施及健康宣教情况。

2.病情变化记录：

*范例：“X时X分巡视病房时，患者主诉胸闷、气促，伴心悸。立即测BPXmmHg，PX次/分，RX次/分，SpO2X%（吸氧XL/min状态下）。听诊双肺湿性啰音较前增多。立即通知医生XXX，遵医嘱予XXX药物静脉推注，加大吸氧流量至XL/min。X时X分复测：患者胸闷气促较前缓解，PX次/分，RX次/分，SpO2X%。继续密切观察病情变化。”

*要点：详细记录病情变化发生的时间、具体表现、生命体征、护士采取的措施（包括通知医生、执行医嘱）、病情转归及后续观察计划。强调“时间节点”和“因果关系”。

3.特殊治疗/护理记录（如输液、给药、伤口护理等）：

*范例：“X时X分，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液Xml+头孢XXX注射液Xg静脉滴注（皮试阴性），穿刺部位为左前臂掌侧，穿刺顺利，固定良好，滴速XX滴/分。向患者交代输液注意事项，嘱其勿随意调节滴速，如有不适及时呼叫。X时X分巡视，输液通畅，穿刺部位无红肿渗液，患者无不适主诉。”

*要点：记录治疗/护理的名称、时间、剂量、途径、执行过程、患者反应及后续观察。

4.出院护理记录：

*范例：患者今日病情稳定，生命体征平稳，医嘱办理出院。协助患者整理用物，核对出院带药，详细讲解药物用法、剂量、注意事项及可能出现的不良反应。给予出院后饮食、活动、伤口护理（如适用）及复诊时间等健康指导。患者及家属对出院指导内容表示理解，情绪稳定，步行出院。嘱其途中注意安全，如出现不适及时就诊。”

*要点：记录出院时情况、出院指导的主要内容、患者及家属的掌握程度和情绪状态。

二、查房技巧：洞察病情、优化护理的实践艺术

护理查房是护士获取患者信息、评估病情变化、制定和调整护理计划、实施健康教育、促进团队协作的重要途径。有效的查房不仅能提升护理质量，更能增强患者的信任感和满意度。

（一）查房前的精心准备

1.熟悉病情：查阅病历、护理记录，了解患者的诊断、主要治疗、既往史、过敏史、当前主诉、饮食睡眠情况、各项检查结果及阳性体征。做到心中有数。

2.明确目标：本次查房想解决什么问题？是评估特定症状、检查护理措施落实情况，还是进行健康教育？

3.准备用物：如血压计、听诊器、体温计、手电筒、记录用笔及纸等，根据患者情况准备相应的评估工具。

4.环境准备：确保病房安静、整洁、私密，保护患者隐私。

（二）查房中的沟通与评估技巧

1.有效沟通，建立信任：