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住院诊疗活动质量管理季度总结报告

一、引言

本季度，我院住院诊疗质量管理工作在院领导的统一部署和各科室的积极配合下，始终坚持以患者为中心，以医疗质量与安全为核心，围绕持续改进医疗服务质量、保障医疗安全这一主线，通过完善制度、强化培训、严格督查、数据分析与反馈等多种措施，稳步推进各项质量管理工作。本报告旨在总结本季度住院诊疗质量管理的主要工作、成效、存在问题及改进方向，为后续工作提供依据。

二、本季度住院诊疗质量管理工作概况

（一）组织领导与制度建设

本季度，医院质量管理委员会定期召开工作会议，分析研判当前住院诊疗质量形势，针对存在的薄弱环节制定改进策略。进一步修订和完善了《住院病历书写基本规范实施细则》、《围手术期管理制度》等多项核心制度，强化了制度的可操作性和执行力。各临床科室也相应组织了科内质量安全小组会议，确保质量管理要求层层落实。

（二）质量教育与培训

围绕提升医务人员质量安全意识和核心能力，本季度开展了系列培训活动。内容涵盖医疗核心制度解读、病历规范化书写、抗菌药物合理应用、医患沟通技巧、不良事件上报与分析等。通过理论授课、案例分析、情景模拟等多种形式，累计培训医务人员数百人次，有效提升了全员质量管理素养。

（三）日常质量监控与督查

医务部、质控科联合护理部等职能部门，加大了对住院诊疗过程的日常巡查与专项督查力度。重点对三级查房制度落实、疑难危重病例讨论、手术安全核查、病历书写及时性与规范性、合理用药等关键环节进行监控。采用定期检查与不定期抽查相结合的方式，对发现的问题及时反馈科室，并督促限期整改。

三、住院诊疗质量关键指标分析

（一）医疗文书质量

本季度住院病历甲级率较上季度略有提升，达到了预期目标。运行病历书写及时性、完整性较前改善，主要缺陷集中在部分病程记录内涵质量不高、上级医师查房记录规范性不足等方面。终末病历归档及时率保持在较高水平。通过加强质控医师的实时监控和反馈，以及对问题病历的点评通报，医疗文书整体质量呈稳步向好趋势。

（二）核心制度执行情况

三级查房制度在大部分科室得到较好落实，但仍有少数科室存在下级医师汇报不详尽、上级医师指导意见不具体等问题。疑难病例讨论、死亡病例讨论制度执行规范性有所增强，讨论记录的完整性和逻辑性得到提升。手术安全核查制度执行到位率较高，术前讨论、手术风险评估等流程逐步规范。

（三）合理用药管理

本季度继续加强对抗菌药物、辅助用药、重点监控药品的管理。住院患者抗菌药物使用率、使用强度（DDDs）较上季度均有不同程度下降，符合国家相关规定。Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的时机、品种选择和疗程合理性有所改善。但在个别科室仍存在联合用药指征不充分、给药途径不适宜等问题，需进一步加强干预。

（四）手术质量与安全

手术科室严格执行手术分级管理和授权制度。手术并发症发生率控制在较低水平。术后患者随访制度得到较好落实。通过开展手术视频点评、手术并发症案例分析等活动，促进了手术技术水平的提升和手术安全的保障。

（五）患者安全目标落实

积极推行患者安全目标，加强了对患者身份识别、手卫生、医院感染控制等重点工作的管理。本季度住院患者院内感染率控制在目标范围内，未发生重大医院感染暴发事件。不良事件上报数量稳中有升，表明医务人员主动报告意识增强，通过对不良事件的根本原因分析（RCA），促进了系统改进。

（六）平均住院日与床位利用效率

本季度平均住院日较上季度基本持平，床位使用率保持在合理区间。通过优化诊疗流程、加强多学科协作（MDT）、加快术前准备等措施，部分病种的平均住院日有所缩短，床位周转效率得到一定提升。

四、存在的主要问题与不足

（一）质量管理意识仍需深化

部分医务人员对质量管理的重要性认识不足，存在“重业务、轻管理”的思想，主动参与质量管理的积极性有待提高。少数科室对质控反馈问题的整改力度和持续性不够，存在“雨过地皮湿”的现象。

（二）个别核心制度执行不到位

尽管大部分核心制度得到较好落实，但在细节方面仍有欠缺。例如，部分三级查房记录未能充分体现病情分析的深度和诊疗方案的个体化；少数病例的知情同意书签署在规范性和完整性上仍有提升空间。

（三）医疗技术应用与管理有待加强

新技术、新项目的临床应用前论证和风险评估流程需进一步规范。部分医务人员对新技术的适应症掌握不够精准，术后随访和效果评价体系尚不健全。

（四）科室间质量管理水平不均衡

不同科室在质量管理意识、制度执行力、指标完成情况等方面存在一定差距。部分重点科室、薄弱科室的质量管理工作仍需重点帮扶和督导。

（五）信息化支撑力度有待提升

现有质量管理信息化系统在数据自动抓取、实时监控、智能预警等方面的功能尚不完善，一定程度上影响了质量管理的效率和精准度。

五、改进措施与下季度工作计划

（一）强化质量文化建设，提升全员参与度

持续开展质量安全警示教