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化脓性鼻窦炎病例模板

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体日期]

主诉

反复鼻塞、流涕伴头痛[X]年，加重[X]天。

现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因下开始出现鼻塞，呈间歇性，以双侧为主，时轻时重，伴有流涕，为黏脓性，量较多，不易擤出。同时，偶感头部闷痛，疼痛部位不固定，多为前额部及双侧颞部，疼痛程度较轻，未予重视及正规治疗。此后上述症状反复发作，每遇受凉、感冒后加重。

近[X]天来，患者因劳累后上述症状明显加重，鼻塞呈持续性，双侧鼻腔完全不通气，需张口呼吸，夜间睡眠质量差。流涕增多，为黄色脓性涕，量多且不断从鼻腔流出，有时伴有血丝。头痛较前加剧，为胀痛感，以晨起时明显，午后稍缓解，严重影响日常生活及工作。患者自服“感冒药”（具体药物不详），症状无明显改善，遂来我院就诊。

既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史按计划进行。

个人史

出生并生长于本地，无长期外地居住史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作环境一般，无粉尘、化学物质等接触史。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

体格检查

1.一般情况

体温：37.8℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

2.头面部检查

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜完整，标志清晰。鼻外形正常，鼻前庭皮肤无红肿、糜烂，双侧鼻翼无煽动。

3.鼻腔检查

鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，以中鼻道及下鼻甲为著。双侧中鼻道可见大量黄色脓性分泌物积聚，呈条索状，自鼻窦开口处流出。双侧下鼻甲肥大，表面光滑，对麻黄碱收缩反应尚可。鼻中隔基本居中，无明显偏曲。

4.鼻窦检查

鼻窦体表投影区压痛：双侧额窦、上颌窦及筛窦区均有不同程度的压痛，以双侧上颌窦区压痛明显。按压时患者疼痛加剧，有明显的痛苦表情。

辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，提示存在细菌感染。

C反应蛋白：25mg/L（正常参考值＜10mg/L），升高，进一步支持炎症反应。

凝血功能：各项指标均在正常范围内，排除凝血功能异常导致的鼻出血。

2.影像学检查

鼻窦CT扫描：采用螺旋CT对鼻窦进行轴位及冠状位扫描，层厚3mm。结果显示双侧上颌窦、筛窦及额窦内均可见密度增高影，窦壁骨质结构完整，未见骨质破坏征象。双侧中鼻道及鼻窦开口处可见软组织密度影充填，提示鼻窦内有积液及黏膜增厚，符合化脓性鼻窦炎的影像学表现。

诊断及诊断依据

1.诊断

双侧化脓性鼻窦炎

2.诊断依据

症状：患者有反复鼻塞、流涕伴头痛病史多年，近期症状加重，表现为持续性鼻塞、大量黄色脓性涕及明显头痛，符合化脓性鼻窦炎的典型症状。

体征：鼻腔检查见双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道有大量脓性分泌物，鼻窦体表投影区有压痛，提示鼻窦存在炎症。

辅助检查：血常规显示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，提示细菌感染；鼻窦CT扫描显示双侧多个鼻窦内密度增高影及积液，进一步明确了化脓性鼻窦炎的诊断。

鉴别诊断

1.变应性鼻炎

变应性鼻炎主要表现为鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样涕，一般无明显头痛及脓性涕。鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿，以中鼻甲及下鼻甲前端明显，与本患者鼻黏膜充血、肿胀及大量脓性分泌物的表现不同。变应性鼻炎患者血常规检查嗜酸性粒细胞可升高，而本患者以中性粒细胞升高为主，结合鼻窦CT无鼻窦内积液等表现，可与之鉴别。

2.鼻腔鼻窦肿瘤

鼻腔鼻窦肿瘤早期可出现鼻塞、流涕等症状，但多为渐进性加重，可伴有涕中带血、嗅觉减退等。随着病情进展，可出现面部麻木、眼球移位、视力下降等症状。鼻腔检查可发现新生物，鼻窦CT表现为鼻窦内占位性病变，有骨质破坏等表现。本患者鼻窦CT未见骨质破坏及占位性病变，故可排除鼻腔鼻窦肿瘤。

3.急性鼻炎

急性鼻炎即“感冒”，多由病毒感染引起，起病较急，初期表现为鼻内干燥、灼热感、痒感、喷嚏，继而出现鼻塞、水样涕，后期可变为黏脓性涕。一般全身症状较轻，病程较短，多在710天自愈。本患者病程较长，有反复发病史，且目前以大量脓性涕及明显头痛为主要表现，鼻窦CT显示鼻窦内积液，故