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慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重伴下肢水肿[X]天。

三、现病史

患者于[具体年份]前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量约[X]ml/日，晨起及夜间睡眠时明显，无发热、咯血、胸痛等不适，未予重视。此后上述症状反复发作，每年持续时间约[X]个月，未系统诊治。

[具体年份]前，患者咳嗽、咳痰症状逐渐加重，且出现活动后气短，爬楼梯或快走时明显，休息后可缓解。曾至当地医院就诊，行胸部X线检查提示“双肺纹理增粗、紊乱”，诊断为“慢性支气管炎”，给予止咳、祛痰等对症治疗后症状有所缓解。但此后病情仍时有反复，气短症状逐渐加重，日常活动如平地行走[X]米即感气短。

[具体年份]前，患者因上述症状急性加重伴呼吸困难入院，完善相关检查后诊断为“慢性阻塞性肺气肿”，给予抗感染、平喘、吸氧等治疗后病情好转出院。出院后规律吸入[具体药物名称]治疗，但仍有活动耐力下降，生活质量受到一定影响。

[X]天前，患者因受凉后咳嗽、咳痰症状再次加重，痰液转为黄色脓性，量增多，约[X]ml/日，气短明显加剧，休息时亦感呼吸困难，伴有腹胀、食欲减退，双下肢出现水肿。为进一步诊治收入我院。此次发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

有吸烟史[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无饮酒嗜好。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。

2.一般情况

慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。

3.头颈部

头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

4.胸部

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音，以双下肺为著。心尖搏动不明显，心浊音界缩小，心率[X]次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。

5.腹部

腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肝肋下[X]cm可触及，质软，边缘钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

6.四肢

双下肢凹陷性水肿，无杵状指（趾）。

7.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数：[白细胞数值]×10?/L，中性粒细胞百分比：[中性粒细胞百分比数值]%，血红蛋白：[血红蛋白数值]g/L，血小板计数：[血小板数值]×10?/L。

2.血气分析

pH：[pH数值]，PaO?：[PaO?数值]mmHg，PaCO?：[PaCO?数值]mmHg，HCO??：[HCO??数值]mmol/L。

3.生化检查

肝功能：谷丙转氨酶[ALT数值]U/L，谷草转氨酶[AST数值]U/L，总胆红素[TBIL数值]μmol/L，直接胆红素[DBIL数值]μmol/L，白蛋白[ALB数值]g/L。肾功能：血肌酐[Scr数值]μmol/L，尿素氮[BUN数值]mmol/L。电解质：钾[K?数值]mmol/L，钠[Na?数值]mmol/L，氯[Cl?数值]mmol/L。心肌酶：肌酸激酶[CK数值]U/L，肌酸激酶同工酶[CK-MB数值]U/L，乳酸脱氢酶[LDH数值]U/L。

4.凝血功能

凝血酶原时间[PT数值]秒，活化部分凝血活酶时间[APTT数值]秒，纤维蛋白原[FIB数值]g/L，国际标准化比值[INR数值]。

5.痰培养

[培养结果]，药敏试验提示对[敏感药物名称]敏感。

6.心电图

电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波，V?-V?导联呈QS型，ST-T改变。

7.胸部X线

双肺透亮度增加，肺纹理稀疏、变细，肋间隙增宽，膈肌低平，心影狭长，肺动脉段突出。

8.胸部CT

双肺弥漫性肺气肿改变，肺野透亮度增高，肺纹理稀疏，可见多发大小不等的肺大疱形成，肺动脉增宽，右心室增大。

9.心脏超声

右心房、右心室增大，右心室壁增厚，肺动脉高压，三尖瓣反流。

九、初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病