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中医妇科疑难病例讨论

引言

中医妇科疑难病症，往往因病程缠绵、证候错杂、病机多端，给临床诊疗带来诸多挑战。通过对具体病例的深入剖析与讨论，不仅能梳理诊疗思路，更能启迪后学，深化对中医理论的理解与应用。本文选取一则临床遇见的月经不调伴不孕案例，详述其诊疗经过，并结合中医理论进行探讨，以期为同仁提供些许借鉴。

病例介绍

患者基本情况：李某某，女，三十余岁，职员。初诊于某年秋。

主诉：月经周期紊乱三年余，未避孕未孕两年。

现病史：患者三年前因工作压力增大，渐出现月经周期紊乱，或四十余日一行，或二十日一至，经量时多时少，色黯，有少量血块。经行小腹坠胀，偶有疼痛。经前乳房胀痛明显，情绪烦躁易怒。近两年来，夫妻双方未采取避孕措施，一直未孕。伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，失眠多梦，纳食尚可，二便调。曾在外院查妇科超声未见明显器质性病变，内分泌检查（具体报告不详）提示“卵巢功能储备略下降”。西医建议促排卵治疗，患者因顾虑副作用，转求中医治疗。

既往史：否认慢性病史，否认手术、外伤史。

月经史：初潮14岁，既往月经尚规律，周期28-30天，经期5-6天，量中等，色红，无痛经。近三年如上述紊乱。末次月经：就诊前四十日，量少，色黯，持续五天。

婚育史：已婚三年，未孕。配偶体健，精液检查正常。

舌脉：舌质暗红，苔薄白，脉沉细略弦，尺脉尤弱。

初步诊断与辨证分析

中医诊断：

1.月经不调（月经先后无定期）

2.不孕症

辨证分析：

患者年届三十余，正值育龄。初潮及既往月经正常，提示先天禀赋尚可。三年前因工作压力增大而发病，可见情志因素为重要诱因。肝主疏泄，调畅情志，亦司血海。情志不遂，肝气郁结，疏泄失常，血海蓄溢失度，故月经周期紊乱，先后不定；气滞血瘀，故经色黯，有血块，经行小腹坠胀；肝经布胁肋，乳头属肝，肝气郁结，乳络不畅，故经前乳房胀痛；肝郁化火，扰动心神，则情绪烦躁易怒，失眠多梦。

病程日久，肝郁乘脾，或思虑过度暗耗心脾，进而气血生化不足；或肝气郁结，气滞血瘀，瘀血不去，新血不生；亦可母病及子，肝肾同源，肝失疏泄，久则肾精亏虚。患者现症见头晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，脉沉细，尺脉尤弱，此为肝肾亏虚之象。舌质暗红，亦提示有瘀滞之征。

综上，本病病位主要在肝、肾，涉及脾，为本虚标实之证。本虚为肝肾亏虚，气血不足；标实为肝郁气滞，兼有血瘀。虚实夹杂，互为因果，导致月经不调，难以摄精成孕。

西医诊断：

1.月经失调

2.原发性不孕症（考虑与卵巢功能储备下降、排卵障碍相关）

治疗经过与病情演变

第一阶段：疏肝理气，兼以补肾健脾

治法：疏肝解郁，补肾健脾，调理冲任。

方药：逍遥散合二至丸加减。

柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、薄荷（后下）、煨姜、女贞子、旱莲草、菟丝子、枸杞子、香附、郁金。

七剂，水煎服，日一剂。

并嘱患者调畅情志，规律作息，适当运动。

二诊（服药后七剂）：

患者自觉情绪较前平稳，乳房胀痛减轻，睡眠稍有改善。仍感腰膝酸软，神疲乏力。舌脉同前。

分析：药已中病，肝气稍舒，故情绪、乳胀、睡眠略有改善。然肝肾亏虚之本未复，气血仍显不足。

调整：守前方，去郁金，加黄芪、党参以益气健脾，培补后天气血生化之源；加杜仲、桑寄生以增强补肾强腰之力。

继服十四剂。

三诊（服药后二十一日）：

患者精神转佳，腰膝酸软减轻，情绪稳定。月经仍未潮（距末次月经已六十一天）。舌淡红，苔薄白，脉沉细，略滑。

分析：肝肾渐充，气血渐复。脉略滑，结合月经逾期，需警惕是否有孕可能，或为经前脉象。

处理：暂予原方去香附，加砂仁（后下）、陈皮理气和胃，以防补益碍胃。嘱患者若月经来潮则停药，并告知注意事项；若一周内月经未行，查尿妊娠试验。

七剂，水煎服。

四诊（服药后二十八天）：

患者月经仍未潮，查尿妊娠试验阳性。遂以寿胎丸加减以补肾安胎，固冲任。并嘱其注意休息，避免劳累，定期产检。

讨论与分析

本案是一则较为典型的因情志失调导致肝郁，进而引发肝肾亏虚、气血不足，最终导致月经不调与不孕的病例。其诊疗过程体现了中医辨证论治的灵活性与整体性。

1.病因病机的复杂性与核心矛盾：

患者以月经不调与不孕为主诉，病起于情志不遂。初看似以肝郁气滞为主要矛盾，但细察其脉证，头晕耳鸣、腰膝酸软、尺脉弱等肝肾亏虚之象亦十分突出。故其核心病机并非单一的肝郁，而是肝郁日久，由肝及肾，由实转虚，或虚实夹杂。《傅青主女科》强调“种子之法，即在调经之中”，而调经之要，在于疏肝补肾，调和气血。本案的治疗正是围绕这一核心展开。

2.治法方药的选择与调整：

初期以逍遥散疏肝解郁，健脾养血，针对肝郁脾虚之病机。加二至丸（女贞子、旱莲草）滋养肝肾之阴，菟丝子、枸杞子平补肾精，体现了“疏肝不忘补肾”的思路。香附、郁金增强疏肝理气之力。

二诊时，肝郁得舒，故去郁金之强散，加参芪健脾益气，杜仲、桑寄生加强补