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脑出血的住院病历入院记录

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院时间：[具体年/月/日时:分]

记录时间：[具体年/月/日时:分]

病史陈述者：患者本人（若无法自述则为[陈述者姓名，与患者关系]）

可靠程度：可靠

主诉

突发头痛、呕吐伴左侧肢体无力[X]小时。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现头痛，为全头部胀痛，程度剧烈，难以忍受，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，共呕吐[X]次。同时发现左侧肢体无力，不能自行站立及行走，持物不稳。无言语不清、口角歪斜，无抽搐、意识障碍，无大小便失禁。家属发现后立即呼叫120送至我院急诊。

在急诊完善头颅CT检查提示：右侧基底节区脑出血，量约[X]ml。为进一步治疗，急诊以“脑出血”收入我科。自发病以来，患者精神差，未进食，未解大小便。

既往史

1.高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用[降压药名称]降压治疗，血压控制情况不详。

2.否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

3.否认肝炎、结核等传染病史。

4.否认重大外伤、手术史。

5.否认输血史。

6.预防接种史随当地进行。

个人史

1.出生并生长于本地，无长期外地居住史。

2.吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。

3.生活较规律，无特殊不良嗜好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女人数]，子女均体健。

家族史

父亲有高血压病史，母亲体健。家族中无类似疾病及遗传病史。

体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养中等，急性痛苦病容，平车推入病房，神志清楚，精神差，查体合作。

3.头颅五官

-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

-颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

6.心脏

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

8.脊柱四肢

-脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常引出，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

9.神经系统

-神志清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，口角无歪斜。听力粗测正常。双侧面部感觉正常。

辅助检查

1.头颅CT（[检查日期]）：右侧基底节区脑出血，量约[X]ml，周围可见低密度水肿带，中线结构向左侧偏移约[X]mm。

2.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，D-二聚体[X]mg/L。

4.生化检查：血糖[X]mmol/L，肝肾功能、电解质基本正常。

初步诊断

1.右侧基底节区脑出血

2.高血压病

诊断依据

1.右侧基底节区脑出血

-突发头痛、呕吐伴左侧肢体无力的临床表现。

-头颅CT提示右侧基底节区脑出血。

2.高血压病

-有高血压病史[X]年。

-目前血压升高。

鉴别诊断

1.脑梗死：脑梗死患者也可出现肢体无力等神经功能缺损症状，但一般起病相对较缓，多在安静状态下发病，头痛、呕吐等颅内压增高症状相对较轻。头颅CT早期多无明显异常，24-48小时后可出现低密度影，而该患者头颅CT提示脑出血，故可鉴别。

2.蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血患者多以剧烈头痛、呕吐为主要表现，可伴有颈项强直等脑膜刺激征，但一般无明显的肢体偏瘫。头颅CT表现为脑沟、脑池内高密度影，该患者头颅CT显示为基底节区出血灶，故可排除。

3.颅内肿瘤卒中：颅内肿瘤患