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院领导查房制度

为规范院领导查房工作流程，强化医院内部管理，提升医疗服务质量与患者满意度，切实解决临床一线实际问题，特制定本制度。本制度适用于医院领导班子成员（包括院长、党委书记、分管医疗/护理/行政/后勤的副院长等）对临床科室、医技科室及部分职能部门的常规性、针对性查房工作。

一、查房目的

1.掌握医疗质量动态：通过现场检查病历书写、诊疗操作、危急值处置等环节，确保医疗核心制度落实，防范医疗安全风险。

2.了解患者真实需求：直接与患者及家属沟通，收集对医疗服务、费用透明度、护理质量等方面的意见建议，针对性改进服务流程。

3.督导科室规范管理：检查科室设备运行、物资储备、院感防控、排班制度等执行情况，协调解决科室在人员、设备、空间等方面的实际困难。

4.关注员工职业状态：与医护、行政、后勤人员交流，了解工作压力、职业发展诉求及生活困难，营造人文关怀氛围，提升团队凝聚力。

二、查房频次与形式

（一）常规查房：院领导班子成员每周至少开展1次科室查房，原则上覆盖所有临床、医技科室及重点职能部门（如医务科、护理部、药剂科），每季度实现全院科室全覆盖。查房时间一般安排在工作日上午8:30-11:30（避免影响正常诊疗高峰），具体时间由院办提前1个工作日通知相关科室。

（二）专项查房：根据医院阶段性重点工作或突发情况开展，频次不限。例如：医疗安全月期间针对围手术期管理专项查房；护理质量提升行动中针对危重患者护理专项查房；传染病流行季针对发热门诊、感染科应急处置能力专项查房；节假日及重大活动前针对急诊、后勤保障部门的安全隐患排查查房等。专项查房可采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）方式，增强检查真实性。

三、参与人员

1.查房主体：院领导班子成员（每次查房由1名院领导牵头，可根据查房主题调整参与领导）。

2.配合部门：

-常规查房：院办公室负责统筹协调，提前收集科室近期重点问题；相关职能部门负责人（如医务科、护理部、院感科、设备科、后勤保障部）随查，现场解答专业问题。

-专项查房：由牵头职能部门负责人全程参与（如医疗安全专项查房由医务科科长陪同，护理专项由护理部主任陪同）。

3.被查科室：科主任、护士长及医护骨干（至少包括值班医生、责任护士各1名）全程参与，负责现场汇报及问题解答。

四、查房内容与流程

（一）查房前准备

1.院办提前与被查科室沟通，了解科室近1周重点工作（如大手术、危重患者救治、新开展技术）及需要协调的问题，形成《查房重点清单》提交查房领导。

2.被查科室整理本科室医疗质量指标（如病历甲级率、手术安全核查率）、患者满意度数据、设备物资缺口等材料，制作简洁版汇报PPT（不超过5页）。

3.职能部门提前梳理涉及被查科室的监管问题（如近期病历质控扣分点、院感检查不合格项），形成《问题提示单》供查房领导参考。

（二）查房实施

1.现场查看（30分钟）：

-医疗质量环节：抽查当日新入院、手术、危重患者病历（各2-3份），重点检查诊断依据是否充分、治疗方案是否规范、医患沟通记录是否完整；实地观察护士执行静脉穿刺、无菌操作等护理操作是否符合规范；查看危急值登记本，核对处置时间与闭环记录。

-患者关怀环节：随机访谈3-5名患者（覆盖普通病房、监护室、手术等待区），询问“入院后是否有人介绍主管医生和病房环境”“治疗费用是否清楚”“护理服务是否及时”“对隐私保护是否满意”等问题，记录患者具体诉求（如病房温度不适、陪检人员不足）。

-科室管理环节：检查治疗室药品摆放是否符合“近效期先出”原则，急救设备（除颤仪、呼吸机）是否处于备用状态，医疗废物分类是否规范（重点查看锐器盒封闭情况）；查阅科室业务学习记录，了解近1个月三基培训落实情况。

-员工关怀环节：与值班医生、护士、规培生交流，询问“夜班频次是否合理”“参加学术会议是否有支持”“对科室管理有何建议”，特别关注新入职员工的适应情况。

2.沟通交流（20分钟）：

-科室汇报：科主任简要总结近1个月工作亮点（如CMI值提升、零投诉事件）、存在问题（如设备维修等待时间长）及下一步计划。

-现场答疑：职能部门负责人针对科室提出的问题（如“病理报告出具延迟”）当场解释原因（如标本量激增），并承诺改进时限（如3个工作日内优化接收流程）；院领导对跨部门问题（如“病房空间不足影响收治病种”）明确协调方向（如“本周召开后勤、医务联席会，10个工作日内提出改造方案”）。

3.总结反馈（10分钟）：

-查房领导结合现场检查与沟通情况，肯定科室成绩（如“危重症抢救成功率较上月提升5%，值得表扬”），指出具体问题（如“2份病历的上级医师查房记录未在48小时内完成”），提出