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复杂病症超声诊断案例分享

超声医学作为现代临床诊断中不可或缺的重要手段，以其无创、实时、便捷及可重复性强等优势，在多种疾病的筛查与诊断中发挥着关键作用。然而，面对一些临床表现不典型、病理改变复杂的病症时，超声诊断往往充满挑战，需要检查者具备扎实的解剖学基础、丰富的临床经验以及灵活的思维方式。本文将分享几例笔者在临床工作中遇到的复杂病症超声诊断案例，希望能为同仁提供一些借鉴与思考。

案例一：隐匿性急性阑尾炎的不典型超声表现

临床资料：患者，中年女性，因“右下腹痛伴恶心一天”就诊。既往有盆腔炎病史。体格检查：右下腹麦氏点压痛可疑，反跳痛不明显，白细胞计数轻度升高。

超声检查经过与所见：

首次超声检查，常规对阑尾区进行扫查，未发现明显肿大的阑尾结构。右下腹可见少量游离液性暗区，肠管轻度扩张，蠕动尚可。当时初步考虑为盆腔炎性病变或早期肠梗阻。

为明确诊断，笔者决定进行更细致的扫查，特别是针对阑尾的“非常规”位置进行排查。在调整探头角度，于回肠末端与盲肠交界处的深方，紧贴腰大肌前缘，发现一管径增粗的条索状结构，长约数厘米，壁增厚，层次欠清，腔内可见少量积液及一强回声光点伴声影（考虑粪石）。彩色多普勒显示管壁可见少量血流信号。周围系膜组织增厚，回声增强。

诊断与转归：

超声提示：急性阑尾炎（位置较深在，为盲肠后位）。临床结合超声结果，行急诊手术治疗，术中证实为急性化脓性阑尾炎，位置确为盲肠后位，与超声所见一致。术后患者恢复良好。

讨论与思考：

急性阑尾炎是急腹症中的常见病，但部分病例因阑尾位置变异、发病初期或炎症较轻时，超声表现可不典型，极易漏诊或误诊。本例患者因既往盆腔炎病史，增加了诊断的干扰因素。

*经验教训：对于疑似阑尾炎患者，若常规部位未发现异常，切勿轻易排除诊断。应仔细扫查阑尾的各种可能位置，如盲肠后位、盆腔位、肝下位等。

*关键征象：除了阑尾肿大、壁增厚、腔内粪石等典型表现外，阑尾周围脂肪组织的炎性水肿（表现为“脂肪晕征”或“肠系膜增厚回声增强”）、局部积液以及压痛点的动态观察，对于不典型阑尾炎的诊断尤为重要。

*临床思维：超声医生需紧密结合临床症状、体征及实验室检查结果，进行综合分析。对于女性患者，还需与右侧附件病变（如卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠等）仔细鉴别。

案例二：以胆道梗阻为首要表现的壶腹周围癌

临床资料：老年男性，主诉“皮肤、巩膜黄染伴尿色加深一周”，无明显腹痛、发热。实验室检查：总胆红素及直接胆红素显著升高，肝功能异常，肿瘤标志物CA19-9明显升高。

超声检查经过与所见：

超声检查显示：肝内外胆管普遍扩张，胆总管扩张明显，内径约数厘米，管壁尚光滑。胰管未见明显扩张。追踪胆总管至胰腺段，显示欠清晰，似可见一低回声结节，突入胆总管腔内，导致管腔狭窄。胰腺实质回声尚均匀，未见明显占位性病变。胆囊增大，壁不厚，内透声好。

诊断与转归：

超声提示：胆总管末端占位性病变（壶腹周围癌可能），伴肝内外胆管扩张。后经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及病理活检证实为壶腹部腺癌。患者行手术治疗。

讨论与思考：

壶腹周围癌位置深在，早期症状不明显，当出现明显黄疸时，病变多已发展到一定程度。超声检查是梗阻性黄疸的首选影像学方法。

*超声价值：超声能准确判断有无胆道梗阻，并初步评估梗阻部位和原因。对于壶腹周围癌，超声可显示扩张的胆管、胰管（“双管征”），以及壶腹部的异常回声。

*技术难点：由于胃肠气体干扰、肥胖等因素，超声对壶腹部病变的显示有时较为困难。此时，可采用饮水、变换体位（如左侧卧位、俯卧位）、探头加压等方法，尽可能排除干扰。高分辨率超声仪器和高频探头有助于提高显示率。

*鉴别诊断：需与胆总管结石、炎性狭窄、胰头癌等相鉴别。壶腹癌与胰头癌的鉴别有时较为困难，后者常伴有胰头增大及胰管扩张更明显。

案例三：多发性肌骨疼痛背后的不典型类风湿关节炎

临床资料：中年男性，主诉“多关节疼痛、肿胀数月，以双手、双腕、双踝为主，伴晨僵”。实验室检查：类风湿因子（RF）阳性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性，血沉及C反应蛋白升高。

超声检查经过与所见：

对患者双手、双腕、双踝及双膝等关节进行超声检查。超声所见：双侧腕关节滑膜增厚，回声减低，其内可见丰富的彩色血流信号（“滑膜血流增多”）。部分手指近端指间关节（PIP）及掌指关节（MCP）滑膜增厚，关节腔内可见少量积液。部分关节软骨表面不光滑，回声增强。双侧踝关节滑膜亦见增厚及血流信号。最具特征性的表现是在右手第二掌指关节背侧滑膜处探及“类风湿结节”——一个边界清晰的低回声结节，内部回声均匀，周边可见少量血流信号。

诊断与转归：

结合临床症状、实验室检查及超声表现，诊断为类风湿关节炎（活动期）。患者接受规范的抗风湿治疗后，症状明显缓解。

讨论与思考：