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医院电子病历管理制度

一、总则

为加强医院电子病历管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据相关法律法规和规范性文件要求，结合医院实际情况，特制定本制度。本制度适用于医院内所有电子病历的创建、存储、使用、管理等相关活动。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

二、电子病历系统建设与维护

1.系统功能要求

电子病历系统应具备创建、编辑、存储、检索、打印、复制、粘贴等基本功能，同时应满足病历书写规范的要求，如提供结构化模板、必填项提示、逻辑判断等功能，以确保病历内容的完整性、准确性和规范性。系统应支持多用户同时在线操作，具备数据备份和恢复功能，以防止数据丢失。应具备严格的用户权限管理功能，根据不同的用户角色和职责，分配相应的操作权限，确保电子病历的安全性和必威体育官网网址性。

2.系统建设与升级

医院信息管理部门应根据医院业务发展和管理需求，制定电子病历系统建设和升级计划。在系统建设和升级过程中，应充分征求临床科室和相关部门的意见，确保系统功能满足实际工作需要。新系统上线或升级前，应进行全面的测试和验证，包括功能测试、性能测试、安全测试等，确保系统的稳定性和可靠性。同时，应组织相关人员进行培训，使其熟悉新系统的操作流程和功能。

3.系统维护与管理

信息管理部门应建立健全电子病历系统维护管理制度，定期对系统进行巡检、维护和优化，及时处理系统故障和问题。应加强对系统数据的管理，定期进行数据备份，并存储在安全可靠的存储介质上。备份数据应定期进行恢复测试，确保数据的可恢复性。同时，应采取有效的安全防护措施，防止电子病历数据被非法访问、篡改或泄露。

三、电子病历的创建与书写

1.基本要求

医务人员应严格按照《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》等相关规定，使用电子病历系统认真、规范地书写电子病历。电子病历内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文和医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2.身份认证与权限管理

医务人员在使用电子病历系统前，应进行身份认证，确保使用系统的人员身份真实、合法。医院应根据医务人员的职称、职务、工作岗位等因素，为其分配相应的操作权限。不同权限的人员只能在其权限范围内进行电子病历的创建、编辑、查询等操作。严禁医务人员将自己的账号和密码泄露给他人使用。

3.病历模板的使用

医院应组织相关专家制定临床常用的电子病历模板，模板内容应符合病历书写规范和临床诊疗指南的要求。医务人员在书写电子病历时，可根据实际情况选择合适的模板，并在模板的基础上进行个性化的修改和补充。模板应定期进行更新和完善，以适应临床诊疗技术的发展和病历书写规范的变化。

4.病历书写的时限要求

门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。住院病历中的入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

5.病历的审核与修改

电子病历书写完成后，上级医师应及时进行审核。审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性等方面。如发现问题，应及时反馈给书写医师进行修改。书写医师应在接到审核意见后及时对病历进行修改，并重新提交审核。已完成审核的电子病历原则上不得修改，如确需修改，应严格按照规定的程序进行操作，并保留修改痕迹。修改时应注明修改日期、时间、修改人及修改原因。

四、电子病历的存储与管理

1.存储方式

医院应采用安全可靠的存储设备和存储方式对电子病历数据进行存储。电子病历数据应存储在医院内部的服务器或数据中心，同时应进行异地备份，以防止因自然灾害、设备故障等原因导致数据丢失。存储设备应具备良好的性能和可靠性，能够满足电子病历数据的存储和访问需求。

2.存储期限

电子病历的存储期限按照国家有关规定执行。门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历档案的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

3.数据安全管理

医院应建立健全电子病历数据安全管理制度，采取有效的安全防护措施，确保电子病历数据的安全性和必威体育官网网址性。应加强对系统用户的身份认证和授权管理，防止非法用户访问电子病历数据。对电