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老年人健康管理工作制度

一、健康管理目标与服务对象

以提高老年人健康水平和生活质量为核心目标，通过全面、系统的健康管理服务，降低老年人常见疾病的发病率和致残率，促进老年人的健康老龄化。本制度所涉及的服务对象为辖区内65岁及以上常住老年人。

二、健康管理服务内容

1.健康档案建立

-社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的医务人员，通过多种方式（如入户调查、健康体检、门诊就诊等）收集老年人的基本信息，包括个人基本情况（姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业等）、家族史（家族中是否有遗传性疾病、慢性疾病等）、既往史（曾经患过的疾病、外伤手术史、输血史等）、过敏史（药物过敏、食物过敏等）。

-为每位老年人建立纸质和电子健康档案，档案内容应真实、准确、完整，并及时更新。电子健康档案要与区域卫生信息平台实现互联互通，方便医务人员随时查阅和管理。

2.健康体检

-每年组织一次免费的健康体检，体检项目包括一般体格检查（身高、体重、血压、心率、腰围等）、实验室检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂等）、辅助检查（心电图、腹部B超等）。

-在体检前，通过社区公告、电话通知、短信提醒等方式告知老年人体检的时间、地点、注意事项等。体检过程中，医务人员要耐心细致地为老年人进行各项检查，做好检查记录，并为老年人提供健康指导。体检结束后，及时将体检结果反馈给老年人，并进行健康评估，提出针对性的健康建议。

3.健康指导

-根据老年人的健康状况和体检结果，为其提供个性化的健康指导。包括合理膳食指导，如建议老年人多吃蔬菜水果、粗粮等富含膳食纤维的食物，减少盐、油、糖的摄入；适量运动指导，根据老年人的身体状况推荐适合的运动方式，如散步、太极拳、广场舞等，并指导运动的时间和强度；戒烟限酒指导，向老年人宣传吸烟和过量饮酒的危害，鼓励其戒烟限酒；心理调适指导，关注老年人的心理健康，帮助其缓解焦虑、抑郁等不良情绪，保持乐观积极的心态。

-定期组织健康知识讲座和健康咨询活动，向老年人普及常见疾病的防治知识、健康生活方式等内容。讲座和咨询活动可以邀请专家进行授课，也可以由基层医疗卫生机构的医务人员进行讲解。

4.疾病管理

-对患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的老年人，纳入相应的慢性病管理系统，进行定期随访和管理。随访内容包括测量血压、血糖、心率等生命体征，了解患者的症状、服药情况、饮食和运动情况等，评估治疗效果和病情控制情况，并根据评估结果调整治疗方案。

-对患有严重精神障碍的老年人，按照国家有关规定进行管理和服务。基层医疗卫生机构要与精神卫生专业机构建立协作机制，共同做好老年人精神障碍的诊断、治疗和康复工作。

-对患有其他疾病的老年人，根据病情需要及时转诊至上级医疗机构进行进一步的诊断和治疗，并做好转诊记录和跟踪随访。

三、健康管理工作流程

1.准备阶段

-基层医疗卫生机构制定年度老年人健康管理工作计划，明确工作目标、任务、流程和责任人。

-组织医务人员进行相关业务培训，提高其对老年人健康管理工作的认识和业务水平。培训内容包括老年人健康管理服务规范、常见疾病的诊断和治疗、健康档案管理等。

-准备健康体检所需的设备、器材和试剂，确保其性能良好、质量可靠。同时，准备宣传资料、表格等相关物品。

2.信息收集与档案建立阶段

-医务人员通过多种途径收集老年人的基本信息和健康信息，如入户调查、社区登记、门诊就诊等。在收集信息过程中，要注意保护老年人的隐私，确保信息的安全。

-根据收集到的信息，为老年人建立健康档案。纸质档案要按照统一的格式和要求进行填写，电子档案要及时录入信息系统。

3.健康体检阶段

-按照工作计划，组织老年人进行健康体检。体检现场要合理安排流程，设置登记处、检查室、休息区等区域，确保体检工作有序进行。

-医务人员要严格按照操作规程进行各项检查，确保检查结果的准确性。同时，要做好检查记录和信息录入工作。

4.健康评估与指导阶段

-对体检结果进行综合分析和评估，为每位老年人撰写健康评估报告。报告内容包括健康状况评价、存在的健康问题、健康建议等。

-将健康评估报告反馈给老年人，并为其提供面对面的健康指导。指导过程中，要耐心解答老年人的疑问，确保其理解和接受健康建议。

5.疾病管理与随访阶段

-对患有慢性疾病的老年人，按照慢性病管理规范进行定期随访。随访可以采取门诊随访、电话随访、家庭访视等方式进行。

-在随访过程中，要及时了解老年人的病情变化和治疗效果，调整治疗方案，提供健康指导。同时，做好随访记录和信息更新工作