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脑出血大病历

一、一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若无法自述则为陪同人员，需注明与患者关系）

可靠程度：可靠

二、主诉

突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现头痛，为全头部胀痛，程度剧烈，难以忍受，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。同时发现右侧肢体无力，不能自行站立及行走，持物不稳。无言语不清、饮水呛咳，无抽搐、意识障碍。发病后由家属急送我院就诊，急诊行头颅CT检查提示左侧基底节区脑出血，量约[X]ml，为进一步治疗收入我科。自发病以来，患者精神差，未进食，未解大小便。

四、既往史

-高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制情况不详。

-否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

-否认肝炎、结核等传染病史。

-否认重大外伤、手术史。

-否认输血史。

-预防接种史随当地进行。

五、个人史

-出生并长期居住于本地，无疫区、疫水接触史。

-吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；少量饮酒，每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]ml。

-生活规律，饮食偏咸，喜食油腻食物。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

父亲有高血压病史，因脑出血去世；母亲体健。家族中无其他遗传性疾病史。

八、体格检查

-生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压200/110mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，急性痛苦病容，神志清楚，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动正常。右侧肢体肌力2级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射左侧正常，右侧减弱。双侧Babinski征左侧阴性，右侧阳性。

-神经系统：神志清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，闭目有力，鼓腮、吹哨无漏气。双侧听力粗测正常。感觉系统检查：右侧肢体痛觉、触觉减退，左侧正常。共济运动：左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，右侧因肢体无力无法完成。

九、辅助检查

-头颅CT（[检查日期]）：左侧基底节区可见一高密度影，边界清，大小约[长×宽×高]cm，周围可见低密度水肿带，中线结构向右侧偏移约[X]mm。

-血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常对照11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常对照25-35秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常范围2-4g/L）。

-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

-电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L。

-血糖：7.8mmol/L。

十、初步诊断

1.左侧基底节区脑出血

2.高血压病3级（极高危）

十一、诊断依据

1.左侧基底节区脑出血

-突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力的临床表现。

-头颅CT提示左侧基底节区高密度影，符合脑出血影像学表现。

2.高血压病3级（极高危）

-有高血压病史多年，此次入院血压高达200/110mmHg。

-合并脑出血这一严重并发症。

十二、鉴别诊断

1.脑梗死：多在安静状态下发病，起病相对较缓，症状逐渐进展。头颅CT早期多无异常表现，24-48小时后可见低密度梗死灶。该