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贺州市中医医院

护理病例讨论记录本

科室

年份

目录

1、护理病例讨论制度

2、护理病例讨论统计表

3.护理病例讨论记录

护理病例讨论制度

护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。

护理病例讨论要求

1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

2、讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

3.要求每个临床科室每个月选择一个疑难或者病重或病危或大手术或特殊或重大抢救的病例进行讨论，促进学科的发展。（体现中医特色）。

护理病例讨论重点

1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

贺州市中医医院

护理病例讨论记录表

日期

床号

姓名

住院号

诊断

责任护士

主持者

护理病例讨论记录

注意中医特色的体现日期：2018-11-20时间?17:00地点：血透办公室主持人：董芬芳

注意中医特色的体现

主题：疑难病例?危重病例□重大手术病例□

责任护士：赖缘记录人：覃梅芳

参加人员：

主管护师：

护??师：

护士：

?内容记录：

?一、主持人发言：

董芬芳护士长：本月护理病历讨论是48床黄国林，结合患者情况，提出护理诊断，措施及评价，来提高我们护理技术水平，下面请覃梅芳主管护师汇报病史。

?二、汇报病史：

1简要病史：?一般资料：48床黄国林患者因双下肢浮肿半月于2018-11-0517：25轮椅入院。患者伴有尿量减少，时有咳嗽咳痰不适，活动后头晕，心悸。入院症见：神清，精神欠佳，双下肢中度浮肿，尿量少，纳寐欠佳，大便硬结难解。舌质淡红，苔白滑，脉浮滑。中医诊断：水中-风水泛滥。西医诊断：1肾功能不全-肾衰竭期22型糖尿病3心功能不全4高血压5肺炎6胸腔积液。

查体：T36.5CP79次/分R20次/分BP172/111mmHg。

中医四诊：望神：神志清楚，精神欠佳。望色：慢性病容。望形：发育正常，营养一般，形体适中。望态：自动体位，查体合作。声音：语言流利，位有呻吟，气促，可闻及咳嗽，咳痰。气味：未闻及异常气味。

3、既往史：双眼失明病史，高血压病史，糖尿病史。

4、辅助检查：?急诊CT示:1脑梗塞2两肺炎症3心影增大。尿：蛋白质+2，CLU+1.K2.94mmol/L,Ca1.84mmol/L,BUN14.44mmol/L,CREA364mmol/L,UA467mmol/L。

5、入院后主要医嘱：中医于疏风宣肺利水，改善经络气血。西医于降糖，降压，营养脑组织，营养心肌，利尿消肿，护肾排毒等治疗。

?6、患者入院时血糖11.9mmol/L,患者饮食控制欠佳，血糖控制欠佳，最高血糖HImmol/L,最低血糖3.2mmol/L,血压经治疗后稳定，2018-11-08医生在局麻无菌下行胸腔穿刺术，过程顺利，患者无不适。双下肢浮肿较前消退。2018-11-13复查肺部CT，有所吸收。

7、护理诊断：1液体过多-与肾功能不全有关2气体交换受损-与咳嗽，咳痰有关3有跌到的危险-与头晕有关4自理能力缺陷-与双目失明有关5营养失调-与纳寐欠佳有关6电解质混乱-与纳寐欠佳，腹泻有关7低血糖-与肾功能不全，胰岛素积储有关8舒适度改变-与大便硬结有关

护理措施：1遵医嘱利尿消肿，记尿量，称体重2遵医嘱消炎化痰止咳，指导有效呼吸，必要时半卧位，拍背或雾化吸入3注意卧床休息，上床栏，留陪护，多巡视，必要时床上大小便4协助患者生活护理5低盐低脂优质低蛋白高维生素易消化饮食6遵医嘱补钾补钙，高钾高钙饮食7注意观察患者饮食情况，倾听患者主诉及有无低血糖的临床表现8遵医嘱通便处理，进食高纤维食物，腹部按摩。

护理评价：1双下肢浮肿较前消退2患者呼吸平稳3未发生跌倒4及时协助患者生活护理5食欲较前好转6K,Ga电解质基本正常7无再次低血糖发生8无便秘。

?三、董芬芳护士长：经过病