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急性腹痛病历书写范文

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[所属民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年/月/日/时/分]

记录日期：[具体年/月/日/时/分]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

突发上腹部疼痛[X]小时。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现上腹部疼痛，疼痛性质为持续性锐痛，程度较剧烈，难以忍受，无放射痛。自发病以来，患者伴有恶心，呕吐胃内容物[X]次，非喷射性，呕吐物为胃内未消化食物，不含咖啡样物质及胆汁，呕吐后腹痛无明显缓解。无腹泻、黑便，无发热、寒战，无胸闷、心悸，无尿频、尿急、尿痛等不适。患者自行口服“胃药”（具体药物不详），症状未缓解，遂来我院急诊就诊，急诊以“急性腹痛待查”收入我科。

患者自发病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差，未进食，小便正常，大便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。无烟酒等不良嗜好。生活规律，饮食正常。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

家族史

父母健在，家族中无遗传性疾病及类似疾病史。

体格检查

-生命体征：体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。

-一般情况：急性痛苦面容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱。上腹部压痛明显，伴肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无浮肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血淀粉酶120U/L，脂肪酶80U/L，血糖6.5mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，电解质：钠138mmol/L，钾4.0mmol/L，氯100mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间30秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-尿常规：未见异常。

-大便常规：未见异常。

-影像学检查

-腹部立位平片：未见膈下游离气体，肠管未见明显扩张及气液平面。

-腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾大小形态正常，实质回声均匀，未见明显占位性病变。胆囊壁不厚，胆汁透声好，肝内外胆管无扩张。胰腺边界清晰，回声均匀。双肾盂无分离。腹腔内未见明显液性暗区。

-心电图：窦性心律，正常心电图。

初步诊断

1.急性腹痛待查

-消化性溃疡穿孔待排除

-急性胰腺炎待排除

-急性胆囊炎待排除

诊断依据

1.症状：突发上腹部持续性锐痛，伴有恶心、呕吐，疼痛程度剧烈。

2.体征：上腹部压痛明显，伴肌紧张及反跳痛，肠鸣音减弱。

3.辅助检查：血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，血淀粉酶、脂肪酶正常，腹部立位平片未见膈下游离气体，腹部超声未见明显异常。

鉴别诊断

1.消化性溃疡穿孔：患者突发上腹部剧痛，伴有恶心、呕吐，上腹部压痛、肌紧张及反跳痛，应考虑消化性溃疡穿孔可能。但腹部立位平片未见膈下游离气体，暂不支持该诊断，需进一步观察病情变化，必要时行腹部CT检查。

2.急性胰腺炎：患者上腹部