颈内静脉穿刺置管术操作记录模板.docxVIP

颈内静脉穿刺置管术操作记录模板

患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]岁

*科室：[所在科室]

*床号：[病床号]

*住院号/ID：[住院号或其他标识，按需填写]

*操作日期及时间：[XXXX年XX月XX日XX:XX]

操作前情况

*术前诊断：[例如：急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、慢性肾功能不全尿毒症期等，根据实际情况填写]

*置管目的：[例如：中心静脉压监测、快速液体复苏通路、血液净化治疗通路、长期静脉营养支持、困难外周静脉通路建立等，可多选或综合描述]

*知情同意：已向患者/家属详细解释颈内静脉穿刺置管术的必要性、预期获益、潜在风险（如出血、血肿、感染、气胸、血胸、神经损伤、血栓形成、导管异位、心律失常等）及替代方案，患者/家属表示理解并签署知情同意书。

*患者状况评估：

*生命体征：[例如：血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸XX次/分，血氧饱和度XX%（未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min/面罩吸氧等），体温XX℃]（*此处按实际情况记录，若为模板示例可模糊处理或留空*）

*神志状态：[例如：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷，对答切题/不切题，合作程度：良好/欠佳/差]

*颈部情况：[例如：颈部活动度可/受限，有无明显畸形、肿块、瘢痕、感染灶，气管位置居中/偏移]

*穿刺路径选择：[例如：右侧/左侧颈内静脉，前路/中路/后路入路]。选择依据：[例如：解剖标志清晰、患者体位配合度、避开局部异常、术者操作习惯、避免对侧已有损伤或禁忌等]。

*用物准备：

*无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣。

*消毒用品：[例如：碘伏/氯己定-酒精复合消毒剂]。

*无菌治疗巾、洞巾。

*局部麻醉药品：[例如：2%利多卡因注射液]。

*穿刺套件：[例如：XX型号（如16G/17G）单腔/双腔/三腔中心静脉导管套件（品牌/型号可备注）]，内含穿刺针、导丝、扩张管、导管、肝素帽/无针接头等。

*其他：[例如：10ml注射器数支、生理盐水、肝素盐水（浓度XXU/ml）、缝合针线或导管固定贴、无菌纱布、胶布等]。

*监护设备：[例如：心电监护仪、血氧饱和度监测仪已连接并运行正常]。

*抢救物品：[例如：吸引器、抢救药品等已备于床旁]。

操作过程

*患者体位：协助患者取去枕平卧位，头略偏向对侧（穿刺右侧则头偏向左侧，反之亦然），肩下可酌情垫一薄枕，使颈部伸展，充分暴露穿刺区域。

*消毒与铺巾：以穿刺点为中心，用[选择的消毒剂]由内向外螺旋式消毒皮肤，直径至少15cm，共消毒三遍。待消毒剂干燥后，协助术者穿无菌手术衣，戴无菌手套，铺无菌治疗巾及洞巾，确保穿刺区域完全覆盖，仅暴露穿刺点。

*局部麻醉：术者以左手[食指/中指]定位[例如：中路法定位颈动脉搏动，于颈动脉外侧缘，胸锁乳突肌三角顶点/或锁骨上缘2-3cm处]为穿刺点。用2ml注射器抽取[局部麻醉药品]，在穿刺点行皮内及皮下局部浸润麻醉，边进针边回抽，确认无回血后缓慢推注麻醉药，形成皮丘，并试探性了解深部组织层次。

*穿刺与置管：

*术者持穿刺针（连接含少量生理盐水或肝素盐水的注射器），沿[例如：中路法：与皮肤呈30°-45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处下方]方向进针。

*进针过程中持续轻柔回抽注射器，感受突破感。当针尖回抽见暗红色、非搏动性血液（确认非动脉血，必要时观察血液颜色、测压力或连接监护仪观察波形），提示进入颈内静脉。

*固定穿刺针，取下注射器，沿针尾送入导丝，导丝送入顺利，深度约[例如：15-20cm，根据患者体型调整]，确保导丝尾端外露长度适宜。

*固定导丝，退出穿刺针。沿导丝置入扩张管，轻柔旋转扩张皮肤及皮下组织后退出扩张管。

*沿导丝将中心静脉导管缓慢送入预定深度（通常成人置入深度约[例如：12-15cm，具体深度可根据患者身高、体型及穿刺路径调整]）。

*退出导丝，分别检查各管腔回血是否通畅，用生理盐水反复冲洗导管腔，确认无凝血块后，连接肝素帽/无针接头。

*导管固定与敷料覆盖：确认导管位置稳妥，用[例如：缝合固定法/专用导管固定贴]将导管妥善固定于皮肤。穿刺点覆盖无菌透明敷贴，做好标记（导管型号、置入深度、日期、时间、操作者）。

*术中情况：患者在操作过程中[例如：生命体征平稳，无明显不适主诉/出现轻微呛咳，经安抚后缓解/出现心率短暂下降至XX次/分，停止操作并给予XX处理后恢复等]。穿刺过程顺利/困难，共尝试[X]次穿刺成功。

操作后情况

*导管情况：导管为[单/双/三]腔，型号[具体型号]，