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丘脑出血护理查房

患者张某，男，62岁，因“突发头痛伴呕吐2小时”于2024年3月15日10:30急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药及监测血压；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史30年（20支/日），偶饮酒。入院前因家庭矛盾情绪激动后突发剧烈头痛（胀痛，无法耐受），伴频繁喷射性呕吐（胃内容物，非咖啡样），右侧肢体无力，行走不稳，无抽搐、二便失禁。急诊头颅CT示：左侧丘脑高密度影，大小约2.5cm×2.0cm×1.8cm，周围可见低密度水肿带，中线结构轻度右偏（偏移约0.3cm），脑室系统未见明显受压。急诊以“左侧丘脑出血”收入神经外科监护室。

一、病例动态与当前状态

入院后立即予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内滴完），乌拉地尔微泵维持控制血压，醒脑静注射液改善脑代谢。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP195/110mmHg；嗜睡状态（GCS评分12分：E3-V4-M5），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力3级，左侧肌力5级，右侧病理征阳性；颈软，克氏征阴性。

入院后6小时复查头颅CT：出血量未增加，水肿带略扩大，中线偏移同前。目前患者入院第3天，生命体征：T37.2℃（腋温），P82次/分，R18次/分，BP145/85mmHg（乌拉地尔微泵维持，泵速5ml/h）；意识转为昏睡（GCS评分10分：E2-V3-M5），呼之能应但回答不切题；右侧肢体肌力2级，左侧肌力5级；留置胃管（入院当日因洼田饮水试验Ⅳ级予留置），鼻饲肠内营养混悬液（500ml/次，q6h）；留置导尿管，尿液澄清，尿量约1500ml/日；皮肤完整，Braden评分16分（感觉3分，潮湿3分，活动3分，移动3分，营养4分，摩擦力剪切力0分）；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；肠鸣音3次/分，未引出呕吐反射。

二、护理评估与问题分析

（一）主要护理问题排序

1.颅内压增高的风险：与丘脑血肿占位、周围脑水肿相关。

2.意识障碍相关的安全风险：昏睡状态，存在坠床、误吸、自伤风险。

3.有误吸的危险：与吞咽功能障碍（洼田饮水试验Ⅳ级）、胃管留置相关。

4.潜在并发症：肺部感染：与长期卧床、咳嗽反射减弱、吞咽障碍导致误吸风险增加相关。

5.深静脉血栓形成（DVT）风险：右侧肢体肌力2级，活动受限，血液高凝状态。

6.皮肤完整性受损的风险：Braden评分16分（轻度风险），与长期卧床、自主活动减少相关。

7.营养失调：低于机体需要量：与吞咽障碍、鼻饲摄入不足（当前摄入量2000kcal/日，目标量2500kcal/日）相关。

8.焦虑/恐惧（家属）：与患者病情危重、预后不确定相关。

9.潜在并发症：应激性溃疡：与脑出血后应激状态、使用激素（无）及非甾体类药物（无）相关。

（二）关键评估要点

1.颅内压监测：通过意识状态（GCS评分）、瞳孔变化（是否等大等圆、对光反射）、生命体征（血压、呼吸频率及节律）、头痛程度（患者虽昏睡，但疼痛刺激时有无皱眉、肢体抵抗）综合判断。目前患者GCS评分较入院时下降2分（12→10），需警惕颅内压进一步升高。

2.血压管理：目标血压维持在140-160/80-90mmHg（依据《中国脑出血诊疗指南2020》），避免血压过高增加再出血风险，过低影响脑灌注。当前泵入乌拉地尔维持BP145/85mmHg，需每30分钟监测血压并记录泵速变化。

3.吞咽功能与营养支持：洼田饮水试验Ⅳ级（分2次以上喝完，有呛咳）提示存在误吸高风险，需持续鼻饲至吞咽功能改善。每日评估胃残留量（鼻饲前回抽，若＞150ml延迟喂养并汇报医生），观察大便性状（目前黄色软便，1次/日），监测血清前白蛋白（入院时180mg/L，目标＞200mg/L）、血红蛋白（120g/L）、电解质（K?4.2mmol/L，Na?140mmol/L）。

4.并发症预防：

-肺部感染：每2小时翻身拍背（右侧肢体无力时需重点叩击左侧背部），听诊双肺呼吸音（目前未闻及湿啰音），观察痰液性状（目前无痰，若出现黄色黏痰提示感染）；

-DVT：右侧下肢予气压治疗（30分钟/次，bid），每日触摸双侧下肢皮温、周径（右侧大腿周径较左侧增粗1cm，需警惕），观察有无肿胀、疼痛；

-压疮：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身并记录皮肤情况（目前骶尾部、髋部皮肤无红肿），保持床单位干燥清洁（患者无失禁，尿袋固定于床沿低于膀胱水平）；

-应激性溃疡：观察胃管引流液颜色（目前为草绿色，无咖啡样物质），监测大便潜血（阴性），予奥美拉唑