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甲沟炎住院病历模板

患者XXX，性别男，年龄32岁，汉族，已婚，职业为快递员，主因“右足拇趾甲周红肿疼痛伴渗液1周，加重3天”于2023年10月15日14时30分步行入院。

一、现病史：患者1周前无明显诱因出现右足拇趾外侧甲周红肿，初始范围约1cm×1cm，伴轻微胀痛，未予特殊处理。2日后红肿范围扩大至甲缘根部，疼痛加剧，呈持续性跳痛，自行外用碘伏消毒后局部涂抹莫匹罗星软膏（具体剂量不详），症状无缓解。近3日红肿蔓延至拇趾近节趾骨背侧皮肤，范围约3cm×2cm，局部皮温升高，可见黄色脓性渗液，每日渗液量约0.5ml，疼痛影响行走，夜间静息时亦感疼痛（VAS评分6分）。否认发热、寒战，无足部麻木、活动受限，无趾端发黑、破溃。今日为进一步治疗就诊于我院门诊，查血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，C反应蛋白25mg/L，门诊以“右足拇趾急性甲沟炎”收入院。患者自发病以来，精神、睡眠稍差，饮食正常，二便无异常，体重无明显变化。

二、既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术及外伤史，否认输血史。预防接种史随社会常规。

三、个人史：生于本地，久居原籍，无疫区旅居史。职业为快递员，每日步行/站立时间约8小时，常穿窄头运动鞋。有修剪趾甲习惯，近3月因工作繁忙，修剪间隔延长至2-3周，修剪时习惯将甲缘修剪过短（自述“剪到肉边”）。否认吸烟、饮酒史，否认药物及食物过敏史。

四、婚育史：已婚，育有1子（5岁），配偶及子女体健。

五、家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及类似疾病史。

六、体格检查：

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。专科检查：右足拇趾外侧甲缘至近节趾骨背侧皮肤红肿（范围约3cm×2cm），边界不清，皮温明显升高，触痛（++），局部可见2处0.3cm×0.2cm破溃口，挤压可见黄色脓性分泌物溢出，无明显波动感。左侧甲缘向甲沟内生长，嵌入皮肤约2mm，局部皮肤破损伴少量渗血。右足背动脉搏动可触及，趾端血运正常，各趾活动无受限，余趾及左足未见异常。

七、辅助检查：

1.血常规（2023-10-15门诊）：白细胞12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值40-75%），血红蛋白145g/L，血小板250×10?/L。

2.C反应蛋白（2023-10-15门诊）：25mg/L（参考值0-10mg/L）。

3.随机血糖（2023-10-15门诊）：5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。

4.右足正斜位X线（2023-10-15门诊）：右足拇趾末节趾骨未见骨质破坏及骨折征象，周围软组织肿胀。

5.分泌物细菌培养+药敏（2023-10-15门诊，结果待回报）。

八、初步诊断：右足拇趾急性甲沟炎（伴甲缘嵌顿、局部软组织感染）

九、诊疗计划：

1.一般治疗：抬高右下肢15-30°，减少患足负重，避免长时间站立或行走。

2.抗感染治疗：经验性予注射用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注q8h（皮试阴性后），待分泌物培养+药敏结果回报后调整抗生素。

3.局部处理：

（1）每日2次用0.9%氯化钠注射液100ml冲洗创面，清除脓性分泌物及坏死组织；

（2）冲洗后予3%过氧化氢溶液局部擦拭，再以生理盐水冲洗干净；

（3）创面覆盖凡士林纱布，外层以无菌敷料包扎；

（4）评估甲缘嵌顿情况，若感染控制后仍有明显嵌甲，择期行部分甲床切除术（拟于入院后3-5日实施）。

4.对症支持治疗：口服洛索洛芬钠片60mgtid（餐后）缓解疼痛，监测体温变化，若体温＞38.5℃，予对乙酰氨基酚片0.5g口服退热。

5.病情观察：每日记录红肿范围、渗液量及性质，观察趾端血运及活动度，若出现局部波动感（提示脓肿形成），立即行切开引流术。

6.健康教育：

（1）指导正确修剪趾甲方法：平剪甲缘，避免修剪过短或呈弧形，甲缘应超出甲周皮肤1-2mm；

（2）建议选择宽松、透气的鞋子，避免穿窄头鞋或高跟鞋；

（3）保持足部清洁干燥，每日温水泡脚后及时擦干，避免甲周皮肤浸渍；

（4）告知感染控制后仍需定期复