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根管治疗病历范文口腔病历范文

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[X]岁

职业：[患者职业]

联系电话：[具体号码]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

右下后牙疼痛一周，加重三天。

现病史

患者自述一周前右下后牙开始出现隐痛，呈间歇性发作，未进行特殊处理。近三天来，疼痛逐渐加重，变为持续性跳痛，冷热刺激疼痛加剧，且疼痛夜间更为明显，影响睡眠，遂来我院就诊。患者自发病以来，饮食、睡眠受影响，精神状态欠佳，大小便正常。

既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病史，否认有药物过敏史，否认有重大手术外伤史，口腔内曾有过龋齿治疗史。

口腔检查

-口腔卫生情况：口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢附着，牙龈色泽正常，无明显红肿、出血。

-牙列情况：牙列基本整齐，未见明显牙列拥挤或稀疏。

-患牙情况：46牙合面可见一深龋洞，洞内有大量腐质，探诊敏感，叩诊（++），松动Ⅰ度，冷热诊疼痛剧烈，且刺激去除后疼痛持续较长时间。牙龈未见明显瘘管，牙周袋深度正常。

-其他牙齿情况：口腔内其余牙齿未见明显龋坏、松动等异常情况。

辅助检查

X线片显示：46龋坏已累及牙髓，根尖周组织可见模糊暗影，提示根尖周炎。

诊断

46慢性牙髓炎急性发作

治疗计划

-第一次就诊：开髓引流，缓解疼痛。

-第二次就诊：根管预备，清除根管内感染物质。

-第三次就诊：根管消毒。

-第四次就诊：根管充填，完成根管治疗后行永久充填。

-第五次就诊：行全冠修复，保护患牙。

治疗过程记录

第一次就诊（开髓引流）

-日期：[具体年月日]

-治疗步骤

1.患者取舒适体位，常规口腔消毒，铺无菌巾。

2.用2%利多卡因对46进行局部浸润麻醉，回抽无血后缓慢注射麻药2ml，待麻醉起效后，患者自觉患牙及周围组织麻木，无疼痛感觉。

3.使用高速涡轮机配合裂钻去除46龋洞内腐质，腐质去除过程中可见腐质较软，颜色呈黑褐色，腐质去除干净后，暴露牙髓，可见牙髓呈暗红色，有少量渗血。

4.用拔髓针轻轻拔除冠髓，患者有轻微疼痛感，随即有脓血溢出，用生理盐水和3%过氧化氢溶液交替冲洗髓腔，冲洗过程中可见大量泡沫产生，说明有感染物质被冲洗出来。

5.冲洗完毕后，用棉球擦干髓腔，在髓腔内放置丁香油棉球开放引流，以缓解髓腔内压力，减轻疼痛。

-医嘱

1.避免用患侧咀嚼食物，防止食物残渣进入髓腔。

2.按照医嘱服用抗生素（阿莫西林胶囊0.5g，每日三次；甲硝唑片0.2g，每日三次）和止痛药（布洛芬缓释胶囊0.3g，必要时服用），以控制炎症和缓解疼痛。

3.三天后复诊。

第二次就诊（根管预备）

-日期：[具体年月日]

-治疗步骤

1.患者复诊，检查患牙，患者自述疼痛明显缓解，检查发现46叩诊（+），无明显松动，髓腔内丁香油棉球在位，取出棉球，可见髓腔内有少量渗出物。

2.再次用生理盐水和3%过氧化氢溶液交替冲洗髓腔，擦干后，用根管探针探查根管，确定根管数目及根管走向，发现46有近中颊根、近中舌根和远中根三个根管。

3.采用逐步后退法进行根管预备，首先用10、15根管锉探查根管，确定根管工作长度，通过X线片测量并结合手感确定46近中颊根工作长度为20mm，近中舌根工作长度为20.5mm，远中根工作长度为19.5mm。

4.按照工作长度，依次使用20、25、30根管锉进行根管预备，每更换一次根管锉，都用生理盐水冲洗根管，以清除根管内的碎屑和感染物质。在预备过程中，注意根管锉的使用力度和方向，避免出现根管侧穿、器械折断等并发症。

5.根管预备完成后，用2%氯己定溶液冲洗根管，以进一步消毒根管，擦干根管，在根管内放置氢氧化钙糊剂进行根管消毒，暂封氧化锌丁香油水门汀。

-医嘱

1.避免用患侧咀嚼硬物，防止暂封物脱落。

2.一周后复诊。

第三次就诊（根管消毒）

-日期：[具体年月日]

-治疗步骤

1.患者复诊，检查患牙，患者自述无明显不适，检查发现46叩诊（-），无松动，暂封物完整。

2.去除暂封物，用生理盐水冲洗根管，擦干后，观察根管内情况，可见根管内氢氧化钙糊剂颜色正常，无异味，说明根管消毒效果良好。

3.再次用2%氯己定溶液冲洗根管，擦干根管，重新在根管内放置氢氧化钙糊剂进行根管消毒，暂封氧化锌丁香油水门汀。

-医嘱

1.保持口腔卫生，按时刷牙、漱口。

2.一周后复诊。

第四次就诊（根管充填）

-日期：[具体年月日]

-治疗步骤

1.患者复诊，检查患牙，患者自述无任