住院患者护理评估与计划.docx

研究报告

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住院患者护理评估与计划

一、患者基本信息采集

1.1患者姓名、年龄

(1)患者姓名：张伟，男，45岁。患者因突发胸痛伴大汗淋漓于今日凌晨2时被家人紧急送往我院急诊科。患者既往有高血压病史，最高血压达180/110mmHg，长期服用降压药物，血压控制情况尚可。患者否认糖尿病、心脏病、肺病等慢性病史，无药物过敏史。

(2)患者年龄：45岁，正处于中年阶段，身体机能逐渐开始出现下降趋势。患者工作繁忙，长期处于高压状态，生活作息不规律，饮食结构不合理，缺乏体育锻炼。这些因素共同作用，使得患者身体抵抗力下降，容易受到疾病的侵袭。此次发病，可能与患者长期累积的生活压力和不良生活习惯有关。

(3)患者个人信息：张伟，已婚，居住在城市郊区。家庭经济状况一般，家庭成员包括妻子、女儿，女儿正在上高中。患者为家中经济支柱，工作性质为销售人员，经常出差，生活节奏较快。患者性格开朗，但近一段时间情绪波动较大，容易焦虑。在此次发病前，患者曾因工作压力过大出现失眠、头痛等症状。

1.2性别、民族

(1)患者性别：男性，性别特征显著，生理和心理发育均符合男性标准。患者性格坚毅，具有较强的责任感和抗压能力，面对生活中的困难和挑战，能够保持冷静和理智。在家庭中，患者扮演着父亲和丈夫的角色，关心家人，尊重长辈，是家庭和谐的基石。在社会交往中，患者待人诚恳，乐于助人，具有良好的社交能力和人际关系。

(2)患者民族：汉族，我国人口最多的民族之一。患者自幼接受汉语言文字教育，具有深厚的文化底蕴和民族认同感。在日常生活中，患者遵循中华民族的传统美德，尊重师长，关爱晚辈，注重家庭和睦。患者对国家的政策法规有深刻的理解，积极参与社会公益活动，为国家和社会的发展贡献自己的力量。

(3)患者民族认同：患者对自己的民族身份感到自豪，认为自己是中华民族的一份子。在民族节日和重要时刻，患者会积极参与民族活动，传承和弘扬民族优秀文化。患者关心民族地区的经济社会发展，关注民族团结进步事业，为实现中华民族的伟大复兴而努力奋斗。在全球化的大背景下，患者具有开放的国际视野，尊重其他民族的文化，倡导平等、和谐、包容的民族关系。

1.3联系方式、家庭住址

(1)联系方式：患者联系电话为138xxxx5678，此号码为患者本人所持有，日常沟通及紧急联系均以此号码为准。患者表示，由于工作性质需要，此号码保持24小时畅通，确保能够及时接听来电。此外，患者还提供了紧急联系人信息，为妻子李女士，联系电话为139xxxx1234，居住地址与患者家庭住址相同，以便在紧急情况下能够迅速联系到家属。

(2)家庭住址：患者居住地址为XX市XX区XX街道XX号，该住址位于城市中心区域，交通便利，周边配套设施齐全。患者家庭所在小区为当地知名住宅区，居住环境舒适，社区管理规范。患者家位于小区中层，拥有良好的采光和通风条件。家庭住址距离患者工作单位约5公里，乘坐公共交通工具约需20分钟，自驾车则大约需要15分钟。

(3)邮政编码：患者家庭住址对应的邮政编码为XX0000，该邮政编码覆盖整个小区及周边区域。患者表示，家中经常有快递、邮件等物品送达，邮政服务及时、高效。患者本人及家庭成员均熟悉该邮政编码，能够准确无误地填写各类邮寄信息。此外，患者还表示，在日常生活中，家庭住址的邮政编码对于办理各类证件、邮寄物品等方面具有重要意义，能够确保信息准确无误地传递。

二、病史采集与评估

2.1主诉与现病史

(1)主诉：患者自觉胸部剧烈疼痛，呈持续性，伴有大汗淋漓，持续约4小时，疼痛程度剧烈，难以忍受。疼痛性质为压榨感，向左肩部放射，患者活动受限，休息后疼痛无缓解。患者自发病以来，精神状态差，食欲不振，睡眠质量下降，大小便正常。

(2)现病史：患者于发病前2小时内，因情绪激动，与同事发生争执，随后出现胸部疼痛。疼痛起始于左侧胸骨后，逐渐蔓延至整个胸部，伴随有明显的压迫感和窒息感。疼痛持续约4小时，期间患者曾尝试服用止痛药，但疼痛未得到缓解。患者发病时，伴有大汗淋漓，面色苍白，有濒死感。患者遂拨打急救电话，由救护车送往我院急诊科。

(3)发病前活动：患者在发病前从事的是办公室工作，日常工作压力较大，经常加班。发病当天，患者因工作原因与同事发生争执，情绪波动较大。患者表示，近期工作压力大，生活作息不规律，睡眠质量差，饮食不均衡，缺乏锻炼。患者自述，发病前有吸烟史，每日吸烟量约10支，饮酒史，每周饮酒量约3次，每次约1瓶啤酒。

2.2既往史

(1)患者既往病史：患者既往有高血压病史，最高血压记录为180/110mmHg，已持续多年。患者于5年前开始规律服用降压药物，包括洛汀新20mg每日一次，依那普利10mg每日一次，血压控制情况尚可，近三个月血压监测值在130/80mmHg左右