急性胰腺炎临床护理实施细则.docxVIP

急性胰腺炎临床护理实施细则

急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，病情复杂多变，轻重程度不一，严重者可并发多器官功能障碍综合征，甚至危及生命。科学、系统、精细化的临床护理是改善患者预后、提高救治成功率的关键环节。本细则旨在规范急性胰腺炎患者的护理流程，明确各环节重点，为临床护理实践提供指导。

一、护理评估与病情观察

（一）入院初始评估

患者入院后，护理人员应立即进行全面评估，包括但不限于：

1.病史采集：详细询问患者发病诱因（如暴饮暴食、高脂饮食、大量饮酒、胆道疾病史、近期有无服用特殊药物等）、起病时间、主要症状及其特点（腹痛的部位、性质、程度、放射痛、缓解因素等）。

2.生命体征监测：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，评估循环及呼吸功能状态。

3.体格检查：重点检查腹部体征，如有无腹胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音是否减弱或消失，有无黄疸、Grey-Turner征、Cullen征等。

4.辅助检查结果：及时了解血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能及影像学检查（腹部超声、CT等）结果，为病情判断提供依据。

5.心理状态与认知程度：评估患者及家属的心理状态，有无焦虑、恐惧等情绪，以及对疾病的认知程度和配合治疗的意愿。

（二）动态病情监测

1.生命体征：根据病情严重程度，每1-4小时监测并记录生命体征，重症患者需持续心电监护，警惕休克、呼吸衰竭等并发症的早期征象。

2.腹痛评估：采用疼痛评估量表（如NRS2002或VAS评分）定时评估腹痛程度，观察腹痛性质、部位有无变化，记录疼痛缓解或加重的情况。

3.腹部体征：动态观察腹胀程度、腹肌紧张度、压痛反跳痛范围及肠鸣音变化。注意有无腹腔积液、肠麻痹等征象。

4.意识状态：密切观察患者意识状态，如出现烦躁不安、嗜睡、意识模糊甚至昏迷，提示可能存在胰性脑病或严重感染、休克等。

5.出入量监测：准确记录24小时出入量，包括尿量、胃肠减压引流量、呕吐量、排便量及各种补液量。特别关注尿量变化，尿量是反映肾灌注和循环血量的重要指标。

6.实验室及影像学指标追踪：密切关注血淀粉酶、脂肪酶、白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原、血糖、血钙、肝肾功能、电解质等指标的动态变化。对于行CT、超声等检查的患者，及时了解检查结果，评估病情进展。

二、基础护理与对症支持护理

（一）禁食、禁饮与胃肠减压护理

1.严格执行禁食禁饮：向患者及家属解释禁食禁饮的目的（减少胰液分泌，减轻胰腺负担），取得其配合。除治疗用药外，严禁任何食物和液体经口摄入。

2.胃肠减压护理：对于腹胀明显、呕吐或有麻痹性肠梗阻迹象的患者，应尽早实施胃肠减压。

妥善固定胃管，标记插入深度，防止脱出或移位。

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠。定时挤压引流管，观察引流液的颜色、性质和量，并准确记录。

每日更换引流袋，严格无菌操作，预防逆行感染。

口腔护理：每日进行2-3次口腔护理，保持口腔清洁湿润，预防口腔黏膜干燥、溃疡及真菌感染。口唇干裂者可涂抹润唇膏。

观察腹部减压效果：如腹胀是否缓解，肠鸣音是否恢复等。

（二）疼痛管理

1.评估疼痛：使用标准化疼痛评估工具，动态评估疼痛程度，记录疼痛评分。

2.非药物止痛措施：

协助患者取舒适体位，如弯腰屈膝侧卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

提供安静、舒适的病室环境，减少不良刺激。

指导患者进行深呼吸、放松训练等，分散注意力。

3.药物止痛：遵医嘱合理使用镇痛药物。

常用药物包括非甾体类抗炎药（轻症患者早期可慎用）、哌替啶、吗啡等阿片类镇痛药。注意：吗啡可能引起Oddi括约肌痉挛，应谨慎使用或与解痉药（如山莨菪碱）合用。

观察药物疗效及不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、尿潴留等。对于使用镇痛泵的患者，应教会患者正确使用，并观察其效果及副作用。

避免反复、大量使用镇痛药物，警惕药物依赖和呼吸抑制的风险。

（三）液体复苏与循环维护

1.快速补液：急性胰腺炎早期（尤其是重症患者）常存在有效循环血容量不足，应遵医嘱迅速建立静脉通路（必要时建立中心静脉通路），进行积极的液体复苏。

2.补液原则：通常遵循“先快后慢、先晶后胶、见尿补钾”的原则，根据患者的血流动力学、尿量、中心静脉压（CVP）、血气分析等指标调整补液速度和种类，维持有效循环血量和内环境稳定。

3.血管活性药物使用护理：对于经充分液体复苏后仍存在低血压或休克的患者，可能需要使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素等）。应严格遵医嘱配制药物，使用微量泵精确控制输注速度，密切监测血压、心率、心律及尿量变化，根据血压调整药物剂量。

（四）营养支持护理

急性胰腺炎患者的营养支持是一个复杂且动态调整的过程，需根据病情严重程度、肠道功能恢复情况进行个体化制定。

1.早期肠内