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工伤仲裁申请书范本

一、申请工伤仲裁前的重要提示

在正式撰写和提交仲裁申请书之前，请务必注意以下几点，以确保您的仲裁请求能够得到顺利受理和公正裁决：

1.确认工伤认定结论：您必须已经取得社会保险行政部门出具的《工伤认定决定书》，这是认定工伤事实的法定依据，也是仲裁委受理案件的前提之一。

2.完成劳动能力鉴定（如需）：如果您的工伤涉及伤残等级或生活自理障碍程度，应先向设区的市级劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定，并取得《劳动能力鉴定结论书》。这对于确定伤残补助金、伤残津贴等赔偿项目至关重要。

3.注意仲裁时效：根据《劳动争议调解仲裁法》规定，劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。建议您在争议发生后尽早提出仲裁申请。

4.明确仲裁请求：您的仲裁请求应当具体、明确，并有相应的事实和法律依据支持。例如，医疗费、停工留薪期工资、护理费、一次性伤残补助金等，各项请求的计算方式和金额应清晰列出。

5.准备充分证据：仲裁过程中，证据是认定事实的关键。您需要收集并提交与您的仲裁请求相关的各类证据，如劳动合同、工资条、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书、医疗费用票据、交通费票据、护理费支出证明等。

二、工伤仲裁申请书范本

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劳动人事争议仲裁申请书

申请人：

姓名：[请填写申请人姓名]

性别：[请填写男/女]

出生年月：[请填写XXXX年XX月]

民族：[请填写民族]

身份证号码：[请填写申请人身份证号码]

户籍所在地/经常居住地：[请填写详细地址]

联系电话：[请填写申请人联系电话]

被申请人（用人单位）：

单位名称：[请填写用人单位全称]

统一社会信用代码：[请填写单位统一社会信用代码，如不清楚可向工商部门查询或注明“请求仲裁委调取”]

单位地址：[请填写用人单位注册地址或实际经营地址]

法定代表人/主要负责人：[请填写姓名]职务：[请填写职务]

联系电话：[请填写单位联系电话]

仲裁请求：

1.请求裁决被申请人支付申请人医疗费共计人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）；

2.请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资共计人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）；

3.请求裁决被申请人支付申请人护理费共计人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）；

4.请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费共计人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）；

5.请求裁决被申请人支付申请人交通费共计人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）；

6.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）（以劳动能力鉴定结论书中载明的伤残等级为依据，按本人工资[具体月数]个月计算）；

7.请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）（如解除或终止劳动关系，按当地规定标准计算）；

8.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）（如解除或终止劳动关系，按当地规定标准计算）；

9.[根据实际情况增删其他请求，如：辅助器具费、生活护理费、伤残津贴等]

以上各项仲裁请求共计人民币[各项请求金额总和]元（大写：[总金额大写]）。

事实与理由：

申请人[申请人姓名]于[XXXX年XX月XX日]入职被申请人[用人单位名称]处，担任[申请人职务]一职。双方[签订/未签订]劳动合同，申请人月平均工资为人民币[具体金额]元。

[XXXX年XX月XX日][上/下]午[XX]时[XX]分左右，申请人在被申请人处[工作地点]从事[工作内容]时，因[简述事故原因，如：机械故障/地面湿滑/高处坠落等]导致[具体受伤部位，如：左手食指骨折/头部外伤等]。

事故发生后，申请人被送往[医院名称]进行救治，经诊断为：[填写医院诊断结论]。住院治疗[具体天数]天。

[XXXX年XX月XX日]，[社会保险行政部门全称，如：XX市XX区人力资源和社会保障局]作出《工伤认定决定书》（编号：[工伤认定决定书编号]），认定申请人所受伤害为工伤。

[XXXX年XX月XX日]，[劳动能力鉴定委员会全称，如：XX市劳动能力鉴定委员会]作出《劳动能力鉴定结论书》（编号：[劳动能力鉴定结论书编号]），鉴定申请人的伤残等级为[具体等级，如：九级伤残]，[是否存在生活自理障碍及等级，如：无生活自理障碍/生活部分不能自理等]。

为维护申请人的合法权益，根据《工伤保险条例》及[相关地方性法规名称，如：《XX省工伤保险条例实施办法》]等相关法律法规的规定，特向贵委提起仲裁，请求依法裁决，支持申请人的全部仲裁请求。

证据和证据来源，证人姓名和住址：

1.申请人身份证复印件一份；

2.